Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer doença renal crônica com TFG baixa e suas implicações na resposta aos fármacos anti-hipertensivos. Diuréticos tiazídicos (ex.: hidroclorotiazida) perdem eficácia quando o clearance de creatinina cai abaixo de aproximadamente 30 mL/min — o rim não consegue entregar sódio ao túbulo distal de forma suficiente para que a tiazida atue. Nesses casos o pulo do gato é trocar a tiazida por um diurético de alça (ex.: furosemida), que atua no ramo ascendente espesso da alça de Henle e mantém efeito natriurético mesmo com TFG baixa. Além disso, não se deve suspender um inibidor de ECA automaticamente só por haver insuficiência renal crônica; esses agentes retardam a progressão da doença renal em pacientes proteinúricos e ajudam no controle pressórico, desde que a creatinina e o potássio sejam monitorados e não aumentem de forma abrupta. Bater o olho: calcular o clearance (Cockcroft-Gault) ajuda na tomada de decisão farmacológica e lembrar que o IMC deste paciente não é elevado (≈24,6 kg/m²), logo decisões baseadas em “IMC elevado” estão equivocadas. Fique ligado também na anemia normocítica (Hb 10 g/dL, VCM 90) — muito sugestiva de anemia de doença crônica/renal; precisa investigação e seguimento. Por fim, ajustar doses, monitorar creatinina e potássio após mudança de terapia e considerar encaminhar para nefrologia são passos essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose da hidroclorotiazida por supor clearance > 30 está errado. Fazendo o Cockcroft-Gault: (140–65)×67 / (72×2,8) ≈ 25 mL/min — abaixo de 30. Nesse cenário as tiazidas praticamente perdem eficácia; aumentar dose só aumenta risco de efeitos adversos (hiponatremia, hipovolemia, alterações metabólicas) sem ganho clínico. Ou seja: essa justificativa é equivocada e a conduta é inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Trocar o diurético é a melhor conduta. Com clearance estimado ≈25 mL/min, a tiazida não é a escolha apropriada: o diurético de alça (p.ex. furosemida) substitui a tiazida para controlar volume e pressão arterial em pacientes com TFG reduzida. Além disso, mantém-se o inibidor de ECA (desde que potássio e função renal sejam monitorados) e o bloqueador de canal de cálcio se necessário; e investigar/monitorar a anemia e encaminhar para nefrologia conforme evolução. Não é preciso suspender o captopril só por aumento da creatinina isolada, salvo se houver intolerância, hiperpotassemia significativa ou queda aguda >30% na TFG após início/ajuste.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose de captopril por “IMC elevado” é um raciocínio inválido. Primeiro, o IMC do paciente está em torno de 24,6 kg/m² (não elevado). Segundo, ajuste de inibidor de ECA se faz por controle pressórico, presença de proteinúria e tolerância/alteração renal, não por IMC. Além disso, subir a dose sem checar creatinina e potássio pode ser arriscado em um paciente com TFG reduzida.

Alternativa D: INCORRETA. Retirar o captopril por “IMC elevado” também está errado. Não existe indicação para suspender IECA apenas por IMC; pelo contrário, eles têm papel renoprotetor em pacientes com proteinúria e são úteis no controle pressórico. A retirada só seria justificada diante de hiperpotassemia grave, insuficiência renal aguda com piora marcada da creatinina ou intolerância.

Resposta: Alternativa B