Dica do autor: Na icterícia obstrutiva por coledocolitíase o problema é mecânico: um cálculo impactado no colédoco impede o fluxo biliar, levando à retenção de bilirrubina conjugada, colestase e risco de complicações sérias como colangite e pancreatite associada. O pulo do gato é compreender que, enquanto a colecistite e litíase vesicular à moda antiga têm condutas eletivas, a coledocolitíase com icterícia demanda desobstrução das vias biliares. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia e extração do cálculo é o tratamento de primeira linha para desobstrução e retirada do cálculo na maioria dos cenários, porque permite diagnóstico e terapia no mesmo tempo. Idade, por si só, não elimina a indicação: avalia-se risco anestésico e comorbidades, mas idosos também se beneficiam da CPRE quando indicada. Quando a CPRE não é possível ou fracassa, há alternativas — CPRE percutânea (drenagem biliar percutânea), exploração cirúrgica do colédoco (laparoscópica ou aberta) ou técnicas de fragmentação (litotripsia) em centros especializados — cada uma com indicações específicas. Em casos de suspeita de colangite aguda, a desobstrução é emergencial associada a antibioticoterapia empírica para sepse biliar.

Alternativa A: INCORRETA. A conduta conservadora é insuficiente quando há icterícia franca por coledocolitíase. Diferente de pequenos cálculos assintomáticos, a presença de obstrução sintomática impõe desobstrução para evitar evolução para colangite, coagulopatia, insuficiência hepática ou pancreatite. Só aceitar observação seria razoável em situações muito específicas e rigorosamente justificadas (risco cirúrgico extremo e paciente paliativo), mas não é a regra. Portanto, a alternativa que preconiza apenas observação salvo colangite é equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia a laser é uma ferramenta útil para cálculos muito grandes ou impactados que não podem ser retirados pela CPRE convencional, mas não é escolha de primeira linha. Além disso, trata-se de recurso disponível apenas em centros especializados e geralmente usado como medida complementar quando métodos endoscópicos padrão falham. Indicar litotripsia como preferência imediata para icterícia por coledocolitíase vai contra a prática comum, que prioriza a CPRE com papilotomia e extração antes de técnicas mais complexas.

Alternativa C: CORRETA. CPRE com papilotomia e retirada do cálculo é o procedimento de escolha para desobstrução em icterícia causada por coledocolitíase. Permite confirmar o diagnóstico, visualizar o calibre das vias, realizar esfinterotomia e extrair o cálculo com balões ou cestos. A idade do paciente não é, por si só, contraindicação absoluta — o que conta é a avaliação do risco-benefício global. Em situações de colangite ou obstrução sintomática, a CPRE deve ser realizada de forma oportuna, sendo muitas vezes procedimento terapêutico e diagnóstico no mesmo momento.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistectomia isolada não resolve coledocolitíase que está causando obstrução no interior do colédoco. Em alguns casos combinados, faz-se colecistectomia associada a exploração do colédoco (por via endoscópica ou cirúrgica) ou realiza-se CPRE pré ou pós-operatória para limpar o colédoco. A simples colecistectomia apenas tratará a vesícula, mas deixará o cálculo no colédoco, perpetuando a icterícia e o risco de complicações.

Resposta: Alternativa C