Dica do autor: O quadro clínico sugere uma emergência vascular abdominal. O traço mais característico é a dor abdominal súbita, intensa, que parece desproporcional ao exame físico — ou seja, o paciente relata uma dor atroz, mas o abdome ao toque mostra apenas sensibilidade discreta e ausência de sinais francos de irritação peritoneal nas fases iniciais. Fibrilação atrial em um paciente idoso com comorbidades (diabetes, hipertensão) é a pista-chave: ela predispõe à formação de êmbolos cardíacos que podem ocluir abruptamente a artéria mesentérica superior, causando isquemia intestinal aguda. Na prática, fique ligado em “dor fora da casinha” — dor muito intensa com exame relativamente tranquilo — e em fatores predisponentes para tromboembolismo ou baixo débito cardíaco. O diagnóstico é laboratorialmente sugerido por leucocitose e elevação do lactato (quando já há hipoperfusão tecidual), e é confirmado por angiotomografia abdominal com contraste (TC angio) que mostra oclusão arterial; o tratamento é urgente: suporte hemodinâmico, anticoagulação, reperfusão (embolectomia/angioplastia/endovascular) e, se houver necrose intestinal, ressecção cirúrgica. No fim das contas, é uma corrida contra o relógio — quanto mais rápido desobstruir e avaliar viabilidade intestinal, melhor o prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera perfurada costuma causar dor abdominal aguda intensa SIM, porém o exame físico clássicamente revela sinais de peritonite generalizada (abdome em tábua, defesa involuntária, dor à descompressão brusca) e o paciente geralmente está taquicárdico, febril e com súbita rigidez abdominal. Além disso, fatores de risco e achados como ar livre sob o diafragma no raio‑X simples em pé costumam ajudar. No caso em questão, a ausência de sinais de irritação peritoneal e a presença de fibrilação atrial orientam para outra etiologia — o quadro aqui é mais compatível com isquemia mesentérica.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite aguda tem apresentação mais subaguda em idosos, normalmente com dor que se localiza inicialmente periumbilical e migra para o quadrante inferior direito, acompanhada de febre, leucocitose e sensibilidade localizada (sinal de McBurney), podendo evoluir para peritonite se complicada. Raramente se apresenta como dor abdominal difusa, de início súbito e extremamente intensa com pouquíssimos sinais ao exame, e a associação com fibrilação atrial não é típica. Portanto, não é o diagnóstico mais provável aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Oclusão intestinal (íleo mecânico) causa dor abdominal frequentemente de caráter cólico, distensão abdominal progressiva, vômitos e ausência de evacuação/flatos. À palpação pode haver desconforto variável e os ruídos hidroaéreos costumam estar aumentados na fase inicial (sonora) ou diminuídos em fases tardias. Embora seja um diferencial importante, a presença de fibrilação atrial como fator precipitante e o clássico sinal de dor desproporcional ao exame tornam a isquemia mesentérica muito mais provável do que uma obstrução intestinal simples.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda encaixa perfeitamente: paciente idoso com fibrilação atrial (fontes de êmbolos que podem bloquear a artéria mesentérica superior), início súbito de dor abdominal intensa, abdome relativamente pouco sensível ao exame nas fases iniciais e ruídos hidroaéreos diminuídos. É o quadro clássico de “dor fora de proporção”. Atinge principalmente a topografia irrigada pela artéria mesentérica superior e evolui rapidamente para necrose intestinal se não for tratada. O diagnóstico precoce e a reperfusão são essenciais — pense nisso como uma emergência vascular abdominal.

Alternativa E: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio pode, em alguns casos, manifestar‑se com dor epigástrica, náusea ou desconforto abdominal, sobretudo em idosos; no entanto, a presença de uma dor abdominal intensa, súbita, com redução dos ruídos intestinais e história de fibrilação atrial aponta mais para etiologia mesentérica. Além disso, o quadro descrito não menciona sintomas cardiorrespiratórios típicos (irradiação, sudorese profusa, alterações de ECG) que reforçariam IAM como hipótese primária.

Resposta: Alternativa D