Dica do autor: Quando você se depara com meningite crônica — evolução em semanas, predomínio linfocitário no líquor, hipoglicorraquia moderada e proteinorraquia elevada — o diagnóstico que deve saltar aos olhos é a meningite tuberculosa. O espectro clínico costuma incluir cefaleia subaguda, déficits neurológicos progressivos e paresias de nervos cranianos (o VI é clássico). O pulo do gato no manejo é que, ao contrário de muitas infecções, aqui o tempo é cérebro: o tratamento anti‑tuberculoso deve ser iniciado empiricamente quando a suspeita é razoável, sem aguardar confirmação laboratorial, porque a doença evolui com alta morbidade e mortalidade se atrasar a terapia. O esquema básico inicial é o esquema combinado de quatro drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) durante a fase intensiva, seguido de fases de manutenção prolongadas — na meningite, a duração do tratamento é mais longa que na tuberculose pulmonar. Corticosteroides adjuvantes (preferencialmente dexametasona ou prednisona em doses decrescentes) reduzem inflamação meníngea, diminuem edema e são associados a melhor desfecho neurológico, principalmente quando iniciados precocemente.

Alternativa A: INCORRETA. Corticosteroide isolado (prednisona 1 mg/kg/dia) pode reduzir a reação inflamatória, mas não trata a causa — a tuberculose. Usar apenas corticoide é insuficiente e perigoso porque suprime a resposta imune sem combater o bacilo, podendo agravar a infecção. Em meningite tuberculosa, o corticoide é coadjuvante, nunca monoterapia.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar esquema RIPE (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol/estreptomicina conforme situação) associado a corticoide é a conduta mais adequada diante de alta probabilidade de meningite tuberculosa. O tratamento é empírico em casos típicos, com adição de dexametasona no início (seguida de redução gradativa) para reduzir complicações inflamatórias e melhorar o prognóstico. A duração total é prolongada — geralmente mais longa que nos casos pulmonares — e o seguimento clínico e laboratorial deve ser rigoroso.

Alternativa C: INCORRETA. Associar RIPE a anfotericina B não faz sentido: anfotericina é antifúngico usado em meningites por fungos (p. ex. criptococo), não em tuberculose. Se a hipótese fosse meningite fúngica, o tratamento seria antifúngico específico e não RIPE. Além disso, usar anfotericina por via empírica junto com RIPE expõe o paciente a toxicidade desnecessária.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir investigação para doença sistêmica é compreensível, mas, dada a apresentação clássica e o líquor compatível com tuberculose meníngea, atrasar o tratamento para buscar confirmação laboratorial aumenta risco de dano neurológico permanente ou morte. A conduta correta é iniciar terapia antituberculosa e corticoide enquanto prossegue a investigação e se busca confirmação microbiológica.

Resposta: Alternativa B