Dica do autor: O pulo do gato para entender enfisema (ou pneumomediastino) é lembrar da relação direta entre uma lesão transmural do esôfago e a saída de ar para o mediastino. Quando há ruptura completa da parede esofágica, conteúdo e ar do tubo digestivo atingem o espaço mediastinal, gerando enfisema mediastinal e frequentemente enfisema subcutâneo. O quadro clássico inclui dor torácica súbita após vômitos vigorosos, crepitação subcutânea e sinais de mediastinite. O diagnóstico é feito por imagem — radiografia pode mostrar faixa de ar no mediastino e derrame pleural, mas a tomografia de tórax tem sensibilidade maior; a esofagografia com contraste hidrossolúvel é útil para localizar o extravasamento. O manejo é urgente: muitas vezes intervenção cirúrgica ou endoscópica para controlar a fonte, junto com antibioticoterapia e suporte intensivo. Em resumo: ruptura transmural do esôfago = risco de ar no mediastino; lesões apenas mucosas ou alterações metaplásicas não causam pneumomediastino.

Alternativa A: INCORRETA. Mallory-Weiss corresponde a lacerações mucosas longitudinais na junção esofagogástrica secundárias a vômitos intensos, que provocam sangramento digestivo alto; não é uma ruptura transmurais. Como a parede não é rompida em espessura total, não costuma haver entrada maciça de ar no mediastino nem enfisema mediastinal. Pode haver dor e vômitos, mas o quadro e as complicações são diferentes de Boerhaave.

Alternativa B: INCORRETA. Plummer–Vinson é uma síndrome de disfagia associada a anemia ferropriva e presença de membranas esofágicas ou anéis superiores; traduz-se por disfagia progressiva para sólidos e risco aumentado de neoplasia esofágica. Não provoca ruptura esofágica após vômitos nem enfisema mediastinal — é um transtorno estrutural/mucoso crônico, sem relação com pneumomediastino agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Hunter, no contexto mais conhecido (síndrome de Hunter — mucopolissacaridose tipo II), é uma doença metabólica genética com manifestação multisistêmica (retardo do desenvolvimento, alterações cardíacas, facies grosseiras), sem associação com ruptura esofágica ou enfisema mediastinal. Se a alternativa queria outro “Hunter” não é a que causa pneumomediastino; portanto está incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Boerhaave é a síndrome clássica de ruptura esofágica espontânea por aumento súbito da pressão intraluminal (geralmente após vômitos vigorosos), que causa laceramento transmurais do esôfago. Essa ruptura permite a saída de ar e conteúdo digestivo para o mediastino, determinando enfisema mediastinal, dor torácica intensa, subcutânea crepitante e risco de mediastinite e sepse. É a causa mais associada a pneumomediastino espontâneo pós-vômito e, portanto, a alternativa correta.

Alternativa E: INCORRETA. Esôfago de Barrett é metaplasia colunar do epitélio esofágico distal por refluxo gastroesofágico crônico, associado a risco de adenocarcinoma; trata-se de uma alteração epitelial crônica, sem ruptura transmurais aguda e sem relação com enfisema mediastinal agudo.

Resposta: Alternativa D