Dica do autor: A nefropatia associada ao HIV é um quadro próprio, com expressão clínica e histológica bem características. O pulo do gato é reconhecer que não se trata de uma glomerulopatia imune-complexa típica, mas sim de uma lesão primária do podócito: a variante colapsante da glomeruloesclerose focal e segmentar (FSGS). Ao microscópio, o aspecto mais marcante é o colapso das alças capilares e a hipertrofia/proliferação dos podócitos, frequentemente acompanhados de dilatação microcística dos túbulos, intenso infiltrado intersticial e fibrose. Clinicamente, o quadro costuma cursar com proteinúria importante ou síndrome nefrótica, função renal que se deteriora rápido e predomínio em indivíduos de ascendência africana — lembrando o papel dos alelos de risco do gene APOL1 na suscetibilidade. A fisiopatologia envolve infecção direta de células renais por produtos virais (proteínas como Nef e Vpr), resposta inflamatória e fatores genéticos do hospedeiro. No manejo, o primeiro passo é otimizar a terapia antirretroviral; inibidores do sistema renina-angiotensina ajudam a reduzir proteinúria e retardar progressão; em situações selecionadas há uso de corticosteroide, mas o choque inicial é reconhecer a entidade para não confundir com glomerulopatias imuno-mediadas que teriam condutas distintas.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulopatia membranoproliferativa (MPGN) é caracterizada por hipercelularidade glomerular, duplicação da membrana basal (aspecto "em dupla contorno") e depósitos imuno­comple­xos subendoteliais; costuma estar associada a hepatites B/C, crioglobulinemia e doenças autoimunes. Não é a principal expressão histopatológica da nefropatia por HIV, que tem padrão de esclerose segmentar e focal, frequentemente colapsante, e não o padrão membranoproliferativo.

Alternativa B: INCORRETA. A glomerulopatia membranosa apresenta espessamento difuso da membrana basal glomerular e depósitos subepiteliais com padrão granular de IgG/PLA2R em muitos casos primários. Embora pacientes com HIV possam, raramente, apresentar lesões membranosas por mecanismos imunes, essa não é a lesão típica nem a principal manifestação nefrológica da infecção pelo HIV.

Alternativa C: CORRETA. A glomeruloesclerose focal e segmentar, especialmente a variante colapsante, é a assinatura histopatológica clássica da nefropatia relacionada ao HIV (HIVAN). Bater o olho e saber: colapso das alças capilares, proliferação/hipertrofia dos podócitos, esclerose segmentar e alterações tubulointersticiais com microcistos tubulares. Corresponde ao quadro clínico típico de proteinúria/nefrótica e rápida progressão para insuficiência renal, principalmente em pacientes de ascendência africana com fatores genéticos predisponentes (APOL1).

Alternativa D: INCORRETA. "Glomeruloesclerose mesangial" não é o termo que descreve a lesão típica do HIV. Alterações mesangiais podem ocorrer em várias doenças, incluindo lesões secundárias (ex.: nefropatia diabética apresenta expansão mesangial), mas a nefropatia por HIV tem como marco a FSGS colapsante, não simples esclerose mesangial isolada.

Resposta: Alternativa C