Dica do autor: O quadro descrito é clássico de síndrome do esmagamento com risco de rabdomiólise e injúria renal aguda por mioglobinúria e distúrbios eletrolíticos — principalmente hiperpotassemia. O pulo do gato na abordagem inicial é agir rápido: reidratar agressivamente com cristaloide isotônico para manter perfusão renal e fluxo urinário, e tentar prevenir a precipitação de mioglobina nos túbulos renais. A alcalinização da urina (com solução de bicarbonato de sódio) reduz a formação de cilindros intratubulares de mioglobina e diminui a geração de radicais livres, ajudando a proteger o rim. Essas medidas devem começar o quanto antes, idealmente antes da liberação da compressão ou imediatamente após, sem esperar resultados laboratoriais. Diuréticos osmóticos e manobras adicionais podem ter papel em situações selecionadas, mas não substituem a reposição volêmica precoce; hemodiálise é suporte quando já ocorreu insuficiência renal estabelecida ou há hipercalemia/acidose refratárias.

Alternativa A: INCORRETA. Infusão contínua de manitol não é a conduta imediata padrão. Mannitol pode ser usado em bolus como diurético osmótico quando há bom volume intravascular e dificuldade em alcançar débito urinário desejado, mas não se recomenda infusão contínua rotineira. Além disso, manitol é potencialmente nefrotóxico em pacientes hipovolêmicos ou já oligúricos. O ponto de partida é sempre a expansão volêmica com cristaloide.

Alternativa B: INCORRETA. A enoxaparina pode estar indicada como profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes imobilizados, mas não é medida específica para prevenir lesão renal por rabdomiólise. Ela não atua na prevenção da mioglobinúria nem na proteção tubular; portanto, não é a conduta imediata direcionada ao risco de IR aguda nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. Reposição volêmica imediata com cristaloides isotônicos e alcalinização da urina é a conduta indicada para reduzir o risco de lesão renal aguda na síndrome do esmagamento. A estratégia visa garantir perfusão renal, diluir mioglobina na luz tubular e aumentar o pH urinário (>6,5) para diminuir a precipitação da mioglobina e o dano oxidativo. Iniciar rapidamente, monitorizar débito urinário, eletrólitos (especialmente K+), creatinina e CK é essencial.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a expansão volêmica com cristaloide seja a base do manejo, usá-la isoladamente pode ser insuficiente em situações de rabdomiólise extensa. A alcalinização da urina é uma medida adjuvante recomendada para reduzir toxicidade da mioglobina; portanto, a conduta exclusiva com cristaloide perde eficácia profilática contra a nefropatia por mioglobina.

Alternativa E: INCORRETA. A hemodiálise não é a primeira medida imediata para prevenção de injúria renal; é um tratamento de suporte quando há insuficiência renal estabelecida, hiperpotassemia grave ou acidose/hipervolemia refratárias às medidas iniciais. Não previne a deposição de mioglobina nos túbulos se não houver reposição volêmica e alcalinização prévias.

Resposta: Alternativa C