Dica do autor: Na prática, quando o ultrassom mostra o útero “isolado” por uma coleção anecoica que envolve também alças intestinais desde o colo até o fundo, o pulo do gato é pensar em grande líquido livre na cavidade abdominal — ou seja, hemoperitônio ou ascite em grande volume. Em uma mulher em idade reprodutiva com dor abdominal súbita, sangramento vaginal e instabilidade hemodinâmica, o diagnóstico que precisa ser lembrado primeiro é a gravidez ectópica rota. O ultrassom transvaginal é a ferramenta-chave: ausência de conteúdo intrauterino compatível com gestação associada a líquido livre em saco de Douglas e ao redor dos órgãos sugere fortemente rotura tubária com sangramento intra-abdominal. A aparência do sangue no US pode variar: sangue recente pode ter componente de baixa ecogenicidade (anáecoico) quando em grande volume, e coágulos ou sangue mais antigo/espesso podem ser ecogênicos ou heterogêneos. Na dúvida, o manejo é definido pelo quadro clínico — paciente instável = conduta cirúrgica imediata. Culdocentese ou teste de gravidez quantitativo auxiliam, mas não retardam a resolução se houver instabilidade.

Alternativa A: CORRETA. Hemoperitônio por prenhez ectópica rota. Explica-se: quadro de dor abdominal súbita, sangramento vaginal prévio e instabilidade hemodinâmica são clássicos de rotura de gravidez ectópica, e a imagem ultrassonográfica com cavidade uterina vazia mais coleção anecoica envolvendo alças e circundando o útero corresponde a grande líquido livre — na prática, sangue na cavidade peritoneal. A combinação clínica e imagem torna este o diagnóstico mais provável e clinicamente prioritário.

Alternativa B: INCORRETA. Abortamento completo, pois a cavidade uterina estava vazia. Apesar da cavidade uterina vazia ser compatível com aborto completo, esse diagnóstico não explica bem o conjunto: aborto completo costuma causar sangramento vaginal e cólica, mas raramente provoca hemoperitônio maciço com imagens de líquido envolvendo alças intestinais e levando a instabilidade hemodinâmica tão aguda. Além disso, o sangramento vaginal contínuo por 2 semanas e a dor súbita e contínua de 24 horas com instabilidade sugerem um processo intra-abdominal ativo (rotura ectópica) e não um aborto uterino resolvido.

Alternativa C: INCORRETA. Hemoperitônio por cisto de ovário roto. Cisto ovariano roto pode, sim, causar hemoperitônio e dor aguda; porém, costuma ocorrer em mulheres sem o histórico típico de sangramento uterino prolongado e irregularidade menstrual recente associada a risco de gestação ectópica. Além disso, o achado de cavidade uterina vazia associado ao quadro clínico e a alta probabilidade de gravidez na história tornam a gestação ectópica rota mais provável. Na suspeita de cisto roto, o exame tenderia a demonstrar imagem anexial compatível com cisto e, frequentemente, a ausência de sinais sistêmicos tão pronunciados como uma ruptura gestacional com grande sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Hemoperitônio por rotura de focos de endometriose. Endometriose pode causar dor pélvica crônica e, raramente, hemoperitônio se houver lesões profundes com sangramento, mas isso é incomum como causa de quadro agudo com instabilidade hemodinâmica em jovem com sangramento vaginal recente. Além disso, o padrão temporal — dor súbita em 24 h e sangramento genital prolongado — e a imagem ultrassonográfica sugestiva de grande líquido livre orientam muito mais para rotura de uma gravidez ectópica do que para sangramento endometriótico.

Alternativa E: INCORRETA. Ascite por tuberculose pélvica. Ascite tuberculosa costuma instalar-se de forma subaguda ou crônica, com sinais constitucionais (febre baixa, perda de peso) e líquido peritoneal usualmente em menor grau de urgência; não causa quadro de dor abdominal súbita com instabilidade hemodinâmica. A imagem em questão mostra líquido em grande quantidade e contexto clínico de hemorragia aguda, não o perfil típico da tuberculose peritoneal.

Resposta: Alternativa A