Dica do autor: Quando o paciente apresenta icterícia intermitente (flutuante) sem acolia, o raciocínio deve ir rápido para uma obstrução parcial do colédoco — ou seja, cálculo impactado de forma intermitente ou movimentando-se no ducto. O pulo do gato é entender que pedra em via biliar comum não é “coisa pra esperar”: há risco real de colangite e pancreatite aguda, além dos sintomas colestáticos persistentes. A investigação costuma passar por imagem (ultrassom inicialmente, seguido por colangio-RM ou CPRE diagnóstico quando necessário), mas quando o exame definitivo já demonstrou cálculos no ducto colédoco, o tratamento deve visar remoção do cálculo com mínima morbidade possível. Para a maioria dos pacientes, especialmente idosos e com comorbidades (hipertensão, diabetes), a endoscopia terapêutica (CPRE com esfinterotomia e extração de cálculos) é a estratégia de primeira linha: é menos invasiva que cirurgia aberta, tem alta taxa de sucesso e menor risco perioperatório. Caso a extração endoscópica falhe, ou CPRE não esteja disponível, aí entra cirurgia (coledocotomia/exploração ou papilotomia transduodenal) ou medidas paliativas como drenagem e stent. Tratamento médico com bile ácida só dissolve cálculos de colesterol intravesiculares e é muito lento e ineficaz para cálculos em colédoco sintomáticos; observação em paciente sintomático com obstrução comprovada é escolha perigosa. Fique ligado: em paciente pós-colecistectomia pode haver cálculo residual ou de novo em colédoco — o fato da colecistectomia anterior não muda o princípio: pedra no colédoco, tira a pedra.

Alternativa A: INCORRETA. A papilotomia transduodenal por via laparotômica é uma opção cirúrgica clássica para remoção de cálculos de via biliar quando a CPRE não está disponível ou falhou, ou quando o paciente já está sendo operado por outra indicação. Porém, é procedimento aberto com maior morbidade, tempo anestésico e recuperação mais prolongada, o que o torna menos apropriado como primeira escolha em idoso com comorbidades. Portanto, não é a opção mais indicada diante de possibilidade de tratamento endoscópico.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento clínico com ácido ursodesoxicólico serve para dissolução de cálculos de colesterol na vesícula em situações selecionadas (pequenos cálculos, função biliar preservada, paciente que não pode ser operado), e mesmo assim leva meses a anos e tem baixa taxa de sucesso em cálculos já calcificados. Para cálculos no ducto colédoco, sintomáticos e com risco de complicações, essa abordagem é inadequada e insegura.

Alternativa C: CORRETA. CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) terapêutica com esfinterotomia e extração de cálculos é a conduta de escolha quando há cálculos comprovados no colédoco, principalmente em pacientes com maior risco cirúrgico. É o tratamento menos invasivo, de alto sucesso técnico para extração de cálculos, permite colocação de stent quando necessário e evita cirurgia aberta. Em idosos com hipertensão e diabetes, reduz complicações perioperatórias em comparação com exploração cirúrgica das vias biliares.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas observar um paciente sintomático com cálculo em colédoco e icterícia comprovada é uma conduta arriscada: risco de evolução para colangite supurada e pancreatite, que são emergências. Mesmo em pacientes com risco cirúrgico aumentado, a opção mais segura e mínima invasiva é a CPRE terapêutica; portanto, "observação" não é recomendada.

Alternativa E: INCORRETA. A coledocotomia com exploração das vias biliares é efetiva para remoção de cálculos, especialmente quando há falha da CPRE ou em centros sem disponibilidade endoscópica. Contudo, trata-se de procedimento cirúrgico mais invasivo que a CPRE e, em geral, não é a primeira opção em pacientes idosos ou com comorbidades. Reserve para situações em que a via endoscópica não é possível ou não teve sucesso.

Resposta: Alternativa C