Dica do autor: O quadro apresentado bate com mieloma múltiplo: paciente idoso com dor óssea crônica, fraturas vertebrais líticas, anemia normocítica e insuficiência renal progressiva — o famoso quadro CRAB (Calcemia elevada, Renal failure, Anemia, Bone lesions). O pulo do gato é lembrar que a doença é uma proliferação monoclonal de plasmócitos que produz uma proteína M detectável na eletroforese de proteínas; em muitos casos é IgG, às vezes IgA, ou apenas cadeias leves (cadeias livres) que causam nefropatia por precipitação (cylindros de cadeias leves). A hipercalcemia decorre da ativação osteoclástica pelas citocinas produzidas pelos plasmócitos; a função renal cai por múltiplos mecanismos (obstrução por cadeias leves, nefropatia por mieloma, hiperproteinemia). A albumina costuma estar diminuída e, na prática, faz parte de índices prognósticos (ISS), refletindo estado nutricional/inflamatório e perda de proteína. Já pico policlonal ou hipocalcemia apontam para outras doenças (infecções crônicas, hepatopatias, Síndromes inflamatórias) e não explicam a combinação de lesões líticas com insuficiência renal e anemia. No fim das contas, bater o olho e saber: líticos + insuficiência renal + anemia + pico monoclonal + hipercalcemia = mieloma múltiplo.

Alternativa A: INCORRETA. Hipocalcemia e hiperuricemia com pico monoclonal. O pico monoclonal poderia estar presente, mas a hipocalcemia é inconsistentemente associada ao quadro — o esperado no mieloma é hipercalcemia por lise óssea. A hiperuricemia pode acontecer por aumento do turnover celular, mas não é tão típica quanto a hipercalcemia e não é um achado cardinal necessário para o diagnóstico. Assim, a presença de hipocalcemia torna a alternativa errada.

Alternativa B: INCORRETA. Lesões em saca-bocados na calota craniana, hipercalcemia e pico policlonal. As lesões em “saca‑bocados” (punched‑out) na calota craniana e a hipercalcemia são compatíveis com mieloma, porém o padrão eletroforético esperado é monoclonal, não policlonal. Pico policlonal sugere resposta inflamatória ou infecciosa crônica e não uma neoplasia de plasmócitos monoclonal, portanto a alternativa falha no ponto crucial do diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Hipoalbuminemia, hiperuricemia e pico policlonal. A hipoalbuminemia pode ocorrer e é compatível, mas o pico policlonal novamente contradiz a fisiopatologia do mieloma — esperamos um pico monoclonal. A hiperuricemia isolada não é determinante. Logo, erro por descrever pico policlonal em vez de monoclonal.

Alternativa D: INCORRETA. Hipocalcemia, lesões em saca-bocados em calota craniana e aumento dos níveis de IgG sérica. As lesões em saca‑bocados e aumento de IgG podem estar presentes (na verdade o aumento costuma ser monoclonal de IgG em muitos casos), porém a hipocalcemia é incompatível com o quadro típico — o esperado é hipercalcemia. Além disso, dizer apenas “aumento dos níveis de IgG sérica” sem caracterizar monoclonalidade é impreciso para afirmar mieloma.

Alternativa E: CORRETA. Hipoalbuminemia, hipercalcemia e pico monoclonal em gamaglobulinas. Essa alternativa reúne os achados clássicos do mieloma múltiplo: lesões ósseas líticas com liberação de cálcio, anemia e insuficiência renal por cadeias leves e outros mecanismos, hipoalbuminemia frequentemente presente e o pico monoclonal (proteína M) na eletroforese de proteínas, que confirma a produção clonal de imunoglobulina pelos plasmócitos.

Resposta: Alternativa E