Dica do autor: O contraceptivo injetável trimestral (depot de progestágeno) age principalmente suprimindo a ovulação em muitas usuárias, espessando o muco cervical e causando atrofia endometrial. Essas alterações explicam a boa eficácia contraceptiva e, ao mesmo tempo, o padrão de sangramentos irregulares que é o efeito adverso mais comum: spotting, sangramento intermenstrual e amenorreia com o tempo. O ponto-chave para escolher esse método é reconhecer suas contraindicações absolutas e relativas: não usar quando há suspeita de gravidez, neoplasia de mama ativa, doença hepática grave ou sangramento vaginal de origem não esclarecida — porque esse último exige investigação antes de introduzir uma terapia que altera o endométrio e pode mascarar sinais. Em contraste, condições como enxaqueca (sem aura) ou mesmo presença de endometriose e miomas uterinos, quando bem avaliados, não constituem contraindicação absoluta; em muitos casos os progestágenos são até uma ferramenta terapêutica útil. Por isso, o pulo do gato é: diante de sangramento anormal sem diagnóstico, pare e investigue antes de aplicar o injetável.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose uterina (leiomiomas) não é contraindicação absoluta ao contraceptivo injetável trimestral. Pelo contrário, em muitas pacientes o progestágeno pode ser utilizado; porém, se os miomas são causa de sangramento uterino anormal, é preciso avaliar e tratar a causa do sangramento antes de iniciar o método. Ou seja, a presença isolada de miomas não impede o uso, mas o quadro clínico e o padrão de sangramento devem ser considerados.

Alternativa B: INCORRETA. Enxaqueca recidivante, sem aura, não contraindica os contraceptivos apenas à base de progestágenos. A grande preocupação com enxaqueca refere-se ao uso de estrogênios (com risco aumentado de eventos vasculares quando há aura). Os injetáveis progestagênicos são geralmente seguros em pacientes com enxaqueca, e em mulheres com enxaqueca com aura são preferíveis aos combinados à base de estrogênio.

Alternativa C: INCORRETA. Endometriose profunda não é contraindicação — pelo contrário, progestágenos são uma das opções terapêuticas para controle da dor e supressão da atividade endometriótica. O injetável trimestral pode até ajudar a reduzir dor e lesões em muitos casos. Deve-se avaliar sempre o contexto clínico, mas não existe contraindicação por princípio.

Alternativa D: CORRETA. Sangramento vaginal indeterminado é contraindicação para iniciar o contraceptivo injetável trimestral até que se esclareça a causa. Isso porque o método altera o padrão endometrial e pode mascarar sinais importantes (hiperplasia, neoplasia, lesões cervicais, infecções, etc.). O correto é investigar (anamnese detalhada, exame físico, Papanicolau quando indicado, exame de imagem se necessário) e só depois, com diagnóstico ou exclusão de causas graves, decidir pelo método.

Resposta: Alternativa D