Dica do autor: A gestação ectópica tubária com embrião viável (batimentos cardíacos detectáveis) e volume importante, além de alta vascularização, traduz risco real e imediato de ruptura e hemorragia. O manejo não depende só da vontade de preservar a gestação — depende de critérios objetivos: estabilidade hemodinâmica, tamanho da massa (normalmente consideramos limite prático em torno de 3,5–4 cm), presença ou ausência de atividade embrionária, tendência dos níveis de β-hCG (crescentes x decrescentes) e condições clínicas e laboratoriais para uso de agente quimioterápico. Tratamentos conservadores (expectante ou medicamentoso) são reservados para casos selecionados, pequenos, sem atividade cardíaca e com bom acompanhamento. Quando há embrião com atividade cardíaca e massa volumosa e vascularizada, a opção segura e consagrada é o tratamento cirúrgico — preferencialmente por via laparoscópica em paciente estável — com escolha entre salpingectomia ou salpingostomia baseada no estado da tuba e no desejo reprodutivo. Resumindo: aqui o pulo do gato é que batimentos + massa grande + alta vascularização = cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Expectant management só é indicado quando há certeza de resolução espontânea: paciente assintomática, massa pequena (<3–3,5 cm na maioria dos protocolos), sem atividade embrionária, e níveis de β-hCG em queda ou muito baixos, com disponibilidade para seguimento rigoroso. No caso em questão há embrião com batimentos e massa grande e vascularizada — cenário de alto risco — portanto aguardar seria perigoso e imprudente.

Alternativa B: INCORRETA. O metotrexato sistêmico (quando indicado) é administrado por via intramuscular, em protocolos específicos (dose única, múltipla ou ajustada), não como tratamento oral rotineiro. Além disso, a presença de atividade cardíaca embrionária e massa volumosa costuma ser contraindicação relativa/absoluta para tratamento medicamentoso, devido às altas taxas de falha e risco de complicações. Portanto, “metotrexato oral” não é opção apropriada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A injeção local de agentes (metotrexato ou mesmo potássio intra‑cardíaco) é uma técnica usada em centros especializados para alguns ectópicos com atividade cardíaca, especialmente quando se busca preservar a tuba ou evitar cirurgia em situações selecionadas. Porém, é indicada em massas menores, com acesso seguro e em mãos experientes; não é recomendada rotineiramente para uma massa de 10 cm altamente vascularizada. Além disso, o risco de hemorragia e de falha terapêutica é elevado — logo, não é a melhor conduta neste caso clínico.

Alternativa D: CORRETA. Dada a presença de embrião com batimentos, a grande dimensão da massa (10 cm) e sua intensa vascularização, a conduta indicada é o tratamento cirúrgico. Em paciente estável, o procedimento preferencial é a videolaparoscopia, com escolha entre salpingectomia (mais comum quando a tuba está muito danificada ou há grande risco de hemorragia) ou salpingostomia (quando se busca preservação tubária e a anatomia permitir). Paciente com história de DIPA tem maior chance de dano tubário prévio, o que também inclina para salpingectomia em muitos casos.

Resposta: Alternativa D