Dica do autor: A fístula pós-operatória é um problema clínico onde o pulo do gato, logo de cara, é estabilizar o doente. O paciente pode perder líquido, eletrólitos e proteínas em grande volume pelo orifício da fístula, evoluir com hipotensão e distúrbios ácido‑base e desenvolver sepse local ou sistêmica; por isso o primeiro passo é reanimação hidroeletrolítica e controle da fonte de infecção. Paralelamente, protege‑se a pele peri‑fistular, faz‑se controle do débito (coletores, drenos, pomadas), avalia‑se a necessidade de suporte nutricional e planeja‑se exames de imagem para mapear a fístula quando o paciente estiver hemodinamicamente estável. Reoperações imediatas costumam ser temidas: na maioria das vezes aumentam morbidade e só são indicadas em situações de falência da terapêutica conservadora ou complicações agudas (hemorragia, peritonite ou isquemia intestinal). Ou seja: primeiro corrige‑se o que mata rápido (volume, eletrólitos, sepse), depois pensa‑se em nutrição e em reparo anatômico.

Alternativa A: INCORRETA. "Diminuição do débito nas 24 horas" é um objetivo desejável a médio prazo, mas não é a prioridade imediata. O débito pode diminuir com medidas adequadas (controle de infecção, manejo do aporte alimentar, uso de medicamentos que reduzem secreção), porém tentar reduzir o débito sem antes estabilizar volume, eletrólitos e controlar sepse é colocar a carroça na frente dos bois. Além disso, nem sempre é possível reduzir o débito em 24 horas — e a meta imediata é evitar choque e correções metabólicas.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar nutrição parenteral total pode ser necessário e muitas vezes indicado quando a via enteral é inviável ou o débito é alto, mas não substitui a prioridade da correção hidroeletrolítica. Nutrição é essencial para recuperação e cicatrização, e o início deve ser precoce quando indicado, mas só após ou concomitantemente à estabilização hemodinâmica e correção de perdas. Além disso, a escolha entre nutrição enteral e parenteral depende do tipo e saída da fístula e do estado do intestino.

Alternativa C: INCORRETA. Localizar o trajeto fistuloso (com fistulograma, TC com contraste, etc.) é importante para planejamento terapêutico definitivo, mas vem depois da estabilização inicial. Fazer exames invasivos ou procedimentos de imagem sem estabilizar volume, eletrólitos e controle séptico é arriscado. Primeiro se reanima; depois se investiga e se programa o fechamento conservador ou cirúrgico.

Alternativa D: CORRETA. Corrigir possíveis distúrbios hidroeletrolíticos é a base do manejo inicial. Fístulas de alto débito causam perdas líquidas e de sódio, potássio e bicarbonato, levando a choque, hipocalemia, alcalose metabólica (fístulas altas) ou acidose (fístulas ileocólicas), além de déficit proteico. Reposição volêmica, correção de eletrólitos, monitorização rigorosa e controle da função renal são medidas que salvam vidas e permitem que as demais intervenções (nutrição, controle da secreção, imagens, cirurgia) sejam feitas com segurança.

Alternativa E: INCORRETA. Reoperações imediatas geralmente são desaconselhadas: tecido inflamado e friável aumenta risco de novas fístulas e mortalidade. A regra é estabilizar, otimizar nutrição e só reoperar quando a inflamação local estiver controlada e o paciente em melhores condições — salvo exceções como peritonite generalizada, sangramento ativo ou falha do tratamento conservador.

Resposta: Alternativa D