Dica do autor: Em choque séptico pediátrico é essencial distinguir o fenótipo hemodinâmico: “choque quente” (perfusão periférica preservada, extremidades rosadas, enchimento capilar rápido, débito cardíaco aumentado) indica vasodilatação e queda da resistência vascular sistêmica; já o “choque frio” sugere baixo débito e resistência elevada. Quando o paciente recebeu reposição volêmica adequada e mantém hipotensão, o foco é vasoativação. Nesses casos, o pulo do gato é preferir um vasopressor com potente efeito vasoconstritor (alpha) e menor atividade cronotrópica/arritmogênica imprevisível. Noradrenalina é a droga de escolha para choque distributivo com débito aumentado e função ventricular preservada, porque corrige a vasodilatação e melhora pressão arterial sem aumentar excessivamente a demanda miocárdica. Inotrópicos puros ou vasodilatadores (dobutamina, milrinona) podem piorar a hipotensão; adrenalina é útil quando há baixo débito cardiaco ou necessidade de aumentos marcantes do débito, mas tende a aumentar consumo de oxigênio e risco de taquiarritmias; dopamina tem resposta variável e efeitos indesejáveis, sendo menos indicada como primeira linha para choque séptico vasodilatado.

Alternativa A: INCORRETA. Dopamina na dose de 10 mcg/kg/min. A dopamina em doses médias pode ter efeito inotrópico (atividade beta) e em doses altas efeito vasoconstritor (alfa), mas é imprevisível, pró-arrítmica e tem fallen out of favor para choque séptico como primeira escolha. Além disso, neste caso já houve falha de dopamina em 5 mcg/kg/min e o quadro é de alto débito/baixa resistência — o que pede um vasopressor mais potente e específico (noradrenalina) do que aumentar dopamina para 10 mcg/kg/min.

Alternativa B: CORRETA. Noradrenalina em dose maior de 0,2 mcg/kg/min. É a escolha adequada para choque distributivo com débito cardíaco aumentado e boa função ventricular: corrige a hipotensão por vasoconstrição alfa, melhora pressão de perfusão e costuma ser bem titulada até recuperar a resistência vascular. Em crianças que permanecem hipotensas após volume adequado e falha de agentes com menor potência vasoconstritora, noradrenalina deve ser preferida, com titulação conforme pressão arterial alvo e monitorização hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. Dobutamina na dose de 20 mcg/kg/min. Dobutamina é um inotrópico e vasodilatador beta-agonista; útil quando há baixo débito e disfunção ventricular. Aqui o ecocardiograma mostrou boa função e débito aumentado, então dobutamina tende a agravar a vasodilatação e a hipotensão. Dose alta como 20 mcg/kg/min aumenta risco de taquicardia e hipotensão adicional.

Alternativa D: INCORRETA. Adrenalina na dose de 0,4 mcg/kg/min. Adrenalina tem efeitos beta e alfa; é excelente quando há choque com baixo débito ou necessidade de aumentar contratilidade e resistência. Contudo, em choque quente/distributivo com débito já aumentado, adrenalina pode aumentar consumo miocárdico e causar taquicardia/arrítmias. Noradrenalina é mais específica para vasoconstrição necessária nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Milrinone na dose de 0,5 mcg/kg/min. Milrinona é inotrópico e vasodilatador (inodilator) útil quando há baixo débito com hipertensão vascular pulmonar ou necessidade de melhora da contratilidade com redução pós-carga. Em choque distributivo e hipotensão, milrinona tende a agravar a queda da pressão arterial, portanto é contraindicada como primeira escolha aqui.

Resposta: Alternativa B