Dica do autor: Na emergência do infarto agudo do miocárdio o que realmente importa é entender o balanço entre oferta e demanda de oxigênio do miocárdio e os efeitos hemodinâmicos das drogas. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não são todos iguais: os diidropiridínicos (como nifedipina e amlodipina) atuam sobretudo na vasodilatação arterial; os não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) têm efeito negativador cronotrópico e inotrópico além da vasodilatação. O pulo do gato é que formulações de ação curta e potente vasodilatadora sem controle da frequência podem provocar hipotensão reflexa e taquicardia, aumentando demanda de O2 e precipitando piora isquêmica. Por isso, histórico de aumento de mortalidade está ligado ao uso de nifedipina de liberação imediata em pacientes com IAM. Já as formulações de longa ação (ex.: amlodipina) e os BCC não-diidropiridínicos têm perfil diferente e não se associam ao mesmo aumento de risco quando usados de forma adequada. Fique ligado também nas contraindicações: verapamil/diltiazem são evitados em insuficiência ventricular esquerda grave e em bloqueio AV, e sua escolha no pós-IAM deve ser criteriosa.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que apenas I, II e III (diltiazem, verapamil e amlodipina) aumentam a mortalidade. Não é isso que a experiência clínica mostra: o problema historicamente documentado é com nifedipina de liberação imediata. Diltiazem e verapamil não foram associados de forma consistente a aumento de mortalidade pós-IAM; amlodipina, por ser de longa ação, também não carrega esse risco demonstrado. Portanto essa opção está errada.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que apenas I e III (diltiazem e amlodipina) aumentam a mortalidade. Também incorreto: nenhum dos dois tem evidência consistente de aumento de mortalidade no contexto do infarto agudo do miocárdio como teve a nifedipina de ação curta. Amlodipina é bem tolerada e diltiazem, apesar de precisar de cuidado em insuficiência, não é culpado por aumento de mortalidade em séries clássicas.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que apenas II e IV (verapamil e nifedipina) aumentam a mortalidade. Metade da afirmação está fora do alvo: nifedipina de ação curta sim teve associação com pior desfecho, mas o verapamil (II) não é reconhecido de maneira uniforme como causador de aumento de mortalidade pós-IAM. Logo, essa combinação não está correta.

Alternativa D: CORRETA. Afirma que apenas IV (nifedipina) aumenta a mortalidade. Esse é o núcleo do raciocínio: nifedipina em formulações de liberação imediata, pela vasodilatação potente e reflexo adrenérgico subsequente (taquicardia, aumento do trabalho cardíaco) e possível hipotensão, foi associada historicamente a piora de desfechos em pacientes com infarto. Hoje em dia isso é bem conhecido e limita o uso de nifedipina de curta ação no IAM. Diferente disso, as formulações de longa ação (ex.: amlodipina) e os BCC não-diidropiridínicos têm perfil e evidência distintos.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que todas são corretas. Isso é exagero: nem diltiazem, nem verapamil, nem amlodipina têm evidência consistente de aumento de mortalidade no IAM como teve a nifedipina de ação curta. Portanto afirmar que todas aumentam a mortalidade seria incorreto.

Resposta: Alternativa D