Dica do autor: Quando o infarto acomete a parede inferior do ventrículo esquerdo geralmente a artéria coronária responsável é a coronária direita (ou às vezes a circunflexa direita-dominante). A artéria direita também dá ramos para o ventrículo direito e para o nó atrioventricular em muitos pacientes. Assim, o pulo do gato é reconhecer que um IAM inferior pode cursar com comprometimento do ventrículo direito e/ou bloqueio nodal, levando a quadro de hipotensão, congestão venosa sistêmica sem estertores pulmonares e bradicardia. Na prática, diante de um ECG com supradesnível de ST em II, III e aVF, soma-se um eletrocardiograma direito (V4R) quando há suspeita clínica — ele mostrará supradesnível em derivações direitas. A fisiologia explica por que nitrato sublingual pode precipitar colapso nesse cenário: o nitrato reduz o retorno venoso e a pré-carga; o ventrículo direito infartado depende de pré-carga para manter débito. Ao reduzir a pré-carga, o débito cai acentuadamente, levando a hipotensão, piora da perfusão coronariana e sintomas vagais (pré-síncope, náusea, bradicardia). Fique ligado também nos sinais diferenciais: edema agudo de pulmão aponta para falência ventricular esquerda com estertores e hipertensão; rotura de músculo papilar gera regurgitação aguda com sopro novo e edema; comunicação interventricular pós-IAM provoca sopro sistólico exuberante e choque num período subagudo; pericardite provoca dor pleurítica e alterações difusas de ST/PR, não tipicamente colapso imediato após nitrato por mecanismo hemodinâmico de perda de pré-carga.

Alternativa A: INCORRETA. IAM inferior complicando com edema agudo de pulmão seria improvável como explicação primária para piora imediata pós-nitrato com quadro de hipotensão e bradicardia. Edema agudo de pulmão decorre de falha do VE e costuma cursar com hipertensão arterial ou taquicardia e estertores pulmonares importantes; além disso, nitratos em geral aliviam congestão pulmonar ao reduzir pré-carga e pós-carga, não pioram o quadro ao ponto de causar hipotensão tão profunda em um paciente com ventrículo esquerdo ainda preservado.

Alternativa B: INCORRETA. Rotura de músculo papilar é complicação de IAM que leva a insuficiência mitral aguda, edema pulmonar e choque cardiogênico; clinicamente aparece com dispneia intensa e sopro holossistólico novo. Não é típico que a administração de nitrato cause súbita queda da PA por reduzir pré-carga nesse cenário como pista diagnóstica. Ademais, rotura de papilar costuma ocorrer alguns dias após infarto extenso, não imediatamente após apresentação inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Comunicação interventricular (CIV) pós-infarto provoca choque e sopro pansistólico imediato, frequentemente com sinais de insuficiência direita e esquerda misturados; porém, a CIV costuma ser uma complicação que surge em período subagudo (dias) após infarto transmural anterior e normalmente está associada a achado clínico de sopro e evidência ecocardiográfica. Além disso, o quadro desencadeado especificamente por nitrato — hipotensão e piora imediata — é muito mais sugestivo de comprometimento do ventrículo direito pré-existente, não de CIV.

Alternativa D: CORRETA. IAM inferior com acometimento de ventrículo direito explica perfeitamente a sequência: supradesnível em II, III e aVF no ECG, seguida de perda súbita da pré-carga por nitrato com colapso hemodinâmico (PA 60x40) e bradicardia por comprometimento nodal ou reflexo vagal. O ventrículo direito infartado é dependente de retorno venoso para manter débito; vasodilatadores venosos podem precipitar hipotensão grave, distensão jugular e sinais de baixo débito, frequentemente sem estertores pulmonares. A conduta imediata é suspender nitratos, volume intravenoso cauteloso para aumentar pré-carga e suporte hemodinâmico enquanto se organiza reperfusão urgente.

Alternativa E: INCORRETA. Pericardite aguda causa dor pleurítica que melhora ao inclinar-se e frequentemente apresenta supradesnível difuso de ST e depressão de PR; a hipotensão significativa só ocorre em tamponamento pericárdico, que tem sinais típicos (turgência jugular, pulso paradoxal). A simples vasodilatação por nitrato raramente produziria o quadro observado se o problema fosse pericardite isolada, e o padrão elétrico focal em derivações inferiores com contexto sugestivo de isquemia favorece IAM inferior em vez de pericardite.

Resposta: Alternativa D