Dica do autor: O pulo do gato aqui é relacionar hiperpotassemia grave com alterações eletrocardiográficas clássicas. O potássio extracelular elevado reduz o gradiente de concentração across a membrana, levando a despolarização parcial do repouso, diminuição da amplitude do potencial de ação e alteração da velocidade de condução. Na prática clínica, as alterações no ECG seguem uma sequência: ondas T altas e pontiagudas (fase inicial), seguido de achatamento ou desaparecimento das ondas P e prolongamento do intervalo PR, alargamento progressivo do complexo QRS e, nos casos mais extremos, fusão QRS-T e morfologia em “sine wave”, que antecede assistolia ou arritmias graves. Pacientes com insuficiência renal aguda crônica, uso de fármacos poupadores de potássio ou perdas gastrointestinais podem ter níveis muito elevados de K+, como no caso apresentado (K+ 7,3 mEq/L), tornando as ondas T pontiagudas o achado clássico de início — mas fique ligado: há sobreposição e pode haver também alargamento de QRS e alterações das ondas P conforme a gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. Onda Q em D2, D3 e aVF apontaria para necrose miocárdica antiga ou infarto transmural da parede inferior. Nada no quadro clínico ou laboratorial (hipercalemia isolada, sintomas digestivos e insuficiência renal) sugere infarto inferior como causa primária. Além disso, hiperpotassemia não causa Q patológicas em derivação inferior de forma sistemática; ela altera morfologia da onda T, P e do QRS, não gerando Q patológica típica de necrose.

Alternativa B: INCORRETA. Onda P alargada corresponderia a alteração de condução atrial, como em hipertrofia atrial ou bloqueio intra-atrial, e não é o achado característico da hipercalemia. Pelo contrário, conforme o K+ sobe a onda P tende a ficar achatada e até desaparecer (pulsos P ausentes), não dilatada. Portanto, a descrição “onda P alargada” não combina com o cenário de potássio muito alto.

Alternativa C: INCORRETA. Arritmias ventriculares são complicações possíveis da hipercalemia grave, inclusive taquicardias ventriculares e fibrilação ventricular. Porém, a expressão “arritmia ventricular multifocal” sugere taquicardia ventricular polimórfica de foco múltiplo, imagem mais típica de intoxicação por broncodilatadores, miopericardite ou doença estrutural grave; não é o achado eletrocardiográfico clássico inicial que se espera ao bater o olho num ECG de paciente com K+ 7,3. O primeiro e mais típico sinal é a onda T pontiaguda, evoluindo posteriormente para alterações mais graves do QRS e ritmo.

Alternativa D: CORRETA. Onda T aumentada e pontiaguda é o achado clássico e mais precoce da hipercalemia. Com potássio sérico significativamente elevado (como 7,3 mEq/L), espera-se ondas T altas, simétricas e pontiagudas que se destacam nas derivações. Conforme a hipercalemia progride, podem surgir achatamento das ondas P, prolongamento do PR, alargamento do QRS e, em estágios finais, morfologia em “sine wave”. No contexto clínico desta idosa — fraqueza progressiva, hipotensão, creatinina elevada — tudo bate com hipercalemia sintomática cujo reflexo inicial no ECG é a onda T pontiaguda.

Alternativa E: INCORRETA. Lesão subepicárdica em V1–V4 com elevação do segmento ST seria sugestiva de supradesnivelamento do segmento ST (infarto anterior ou lesão transmural), não compatível como característica da hipercalemia. Embora hipercalemia possa provocar alterações do segmento ST, o padrão típico esperado não é uma lesão subepicárdica regional em precordiais, e sim as alterações difusas das ondas T, P e QRS já descritas.

Resposta: Alternativa D