Dica do autor: O pulo do gato nisso é bater o olho no líquor: em meningite bacteriana aguda você espera pleocitose muito intensa com predomínio de neutrófilos, proteína marcadamente elevada e glicorraquia reduzida — reflexo do consumo glicolítico por bactérias e leucócitos e da alteração da barreira hematoencefálica. Clinicamente, a apresentação é tipicamente rápida (horas a dias), com febre alta, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência e crises convulsivas possíveis. Em crianças com HIV bem controlado (CD4 > 500 e carga viral indetectável) o risco de infecções oportunistas cai bastante, então o quadro agudo e o líquor purulento devem nos levar à etiologia bacteriana mais provável. Já meningites virais, tuberculosa e fúngica têm curso e perfil do líquor diferentes (habitualmente linfomononuclear, curso mais subagudo/insidioso, proteínas variáveis e glicorraquia menos dramaticamente baixa). Fique ligado também que o aspecto clínico-temporal é tão importante quanto o exame do líquor na hora de escolher o diagnóstico e o manejo inicial empírico.

Alternativa A: CORRETA. Esse é o diagnóstico que mais casa com os achados: início agudo, febre alta, alteração da consciência e sinais meníngeos, associado a líquor com pleocitose intensa (2.300 células/mm³) com predomínio de neutrófilos, proteínas muito elevadas (500 mg/dL) e glicorraquia muito baixa (< 20 mg/dL). Esse conjunto é clássico de meningite bacteriana. Mesmo em paciente HIV positivo, o bom estado imunológico aumenta a probabilidade de etiologias comunitárias típicas e diminui a chance de causas oportunistas.

Alternativa B: INCORRETA. Meningoencefalites virais geralmente cursam com líquor pleocitário leve a moderado com predomínio linfocitário, proteínas discretamente aumentadas e glicorraquia normal ou levemente reduzida. O quadro costuma ser menos fulminante em termos de queda tão acentuada da glicose e de células neutrofílicas tão altas. Vírus não costumam provocar proteínas tão elevadas quanto 500 mg/dL em fase aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite tuberculosa pode apresentar proteínas elevadas e glicose baixa, mas tipicamente tem evolução subaguda (dias a semanas), pleocitose com predomínio linfocitário ou misto e menor intensidade de células totais comparada ao valor aqui (2300/mm³ é bem alto para TB). O quadro clínico costuma ser mais insidioso, com sinais sistêmicos e neuroimagenológicos sugestivos, diferente da instalação muito aguda mostrada.

Alternativa D: INCORRETA. Meningoencefalite fúngica (ex.: criptococose) aparece mais em imunossuprimidos com CD4 baixo e costuma ter líquor com pleocitose discreta, predomínio linfocitário ou monocitário e glicorraquia nem sempre tão baixa; a evolução é mais subaguda. Além disso, a clínica de início tão agudo com convulsão e líquor purulento é atípica para fungo.

Alternativa E: INCORRETA. Abscesso cerebral causa quadro focal neurológico e febre, mas o líquor costuma não apresentar pleocitose neutrofílica tão intensa a ponto de mimetizar uma meningite purulenta; frequentemente o líquor pode até ser normal ou apenas discretamente alterado. O diagnóstico de abscesso é essencialmente por imagem (TC/RM) e o tempo de evolução e exame neurológico frequentemente mostram sinais focais.

Resposta: Alternativa A