Dica do autor: Em pacientes com doença renal crônica em diálise, o metabolismo do cálcio e do fósforo fica bem desregulado: o rim não consegue excretar fósforo nem produzir quantidade suficiente de calcitriol, o que provoca hipercalcemia relativa, aumento do fósforo sérico e queda da calcitriol. O resultado é hiperestimulação das paratireoides com hiperparatireoidismo secundário. O excesso de PTH gera osteíte fibrosa cística, caracterizada por reabsorção subperiosteal, rarefação óssea, formação de lesões líticas chamadas de "brown tumors" (cistos ósseos repletos de tecido de granulação e hemorragia) e aspecto granulado do osso do crânio — o clássico sinal de “sal e pimenta”. Radiologicamente isso se manifesta preferencialmente em crânio, face, mandíbula, falanges e pélvis. Clinicamente o paciente pode ter dor óssea, fraqueza, fraturas patológicas e aumento da fosfatase alcalina. O pulo do gato é lembrar que, num dialítico, esses sinais radiológicos com elevação da PTH são praticamente sinônimos de hiperparatireoidismo secundário avançado (osteíte fibrosa cística).

Alternativa A: INCORRETA. Calcifilaxia (ou calcificação vascular uremica) é uma síndrome de calcificação medial de pequenas/medianas artérias e trombose cutânea com necrose isquêmica. O achado radiológico dominante é calcificação vascular e de tecidos moles; clinicamente temos lesões cutâneas dolorosas, necrose e risco de infecção. Não é caracterizada por cistos ósseos em bacia nem por padrão “sal e pimenta” no crânio.

Alternativa B: INCORRETA. Intoxicação por alumínio, histórica em pacientes renais, cursa com doença óssea de baixo turnover (osteomalácia/osteíte por alumínio) e comprometimento neurológico/cognitivo; a imagem típica não inclui "brown tumors" nem o aspecto granulado do crânio. Ao contrário, espera‑se achados de osteomalácia (fragilidade, pseudofratura) e biópsia óssea com depósito de alumínio.

Alternativa C: INCORRETA. Mieloma múltiplo provoca lesões líticas típicas, chamadas de "punched‑out" (furos bem delimitados) espalhadas pelo esqueleto axial e crânio, com osteopenia localizada; não produz o padrão difuso em “sal e pimenta” nem os cistos característicos da osteíte fibrosa cística por hiperparatireoidismo. Além disso, o contexto clínico e laboratorial (proteína monoclonal, cadeia leve livre, anemia, insuficiência renal) ajuda a diferenciar.

Alternativa D: INCORRETA. Osteomalacia se manifesta por osteopenia difusa, alargamento das metáfises em crianças (raquitismo), e em adultos por pseudofraturas (zonas de Looser); não é típica a presença de cistos ósseos em bacia nem o sinal de "sal e pimenta" no crânio que são marcas de alta atividade paratireoidiana.

Alternativa E: CORRETA. Hiperparatireoidismo secundário na DRC é a explicação clássica para cistos ósseos (brown tumors) na pelve e para o aspecto em "sal e pimenta" do crânio. A fisiopatologia envolve hiperfosfatemia, hipocalcemia e baixa produção de calcitriol levando a hiperplasia paratireoidiana e excesso de PTH, com as alterações ósseas descritas (osteíte fibrosa cística).

Resposta: Alternativa E