Dica do autor: Hipertensão em pediatria não é o mesmo jogo que em adultos: na criança o que manda é a causa secundária. O pulo do gato é lembrar que a maioria dos casos tem origem orgânica e, entre essas, as doenças renais (especialmente as parenquimatosas) são as responsáveis mais frequentes. As lesões renais crônicas, refluxo vesicoureteral com nefropatia cicatricial, glomerulopatias e outras nefrites alteram a regulação do volume e do sistema renina-angiotensina, levando a retenção de sódio, ativação da renina e aumento da pressão arterial. Fique ligado: a avaliação inicial deve incluir medida de PA em membros superiores e inferiores, exame de urina, creatinina, ultrassom renal e pesquisa de lesão orgânica (eletrólitos, renina/aldosterona quando indicado). A investigação é guiada pelo quadro: se há pulsos femorais atenuados ou discrepância pressão braço-perna, pensa-se em coarctação; hipertensão paroxística, sudorese e cefaleia sugerem feocromocitoma; hipocalemia orienta para hiperaldosteronismo ou estenose bilateral; sinais neurológicos e crise hipertensiva com bradicardia podem relacionar-se a lesão do SNC. No fim das contas, na maioria das crianças a origem é renal — e o manejo visa corrigir a causa, controlar o volume e modular o sistema renina-angiotensina, além do suporte farmacológico adequado.

Alternativa A: INCORRETA. Coarctação da aorta é causa clássica e importante de hipertensão em crianças, sobretudo em lactentes e em adolescentes, mas não é a principal causa no conjunto dos pacientes pediátricos. O sinal clínico chave é a disparidade entre pressões e a presença de pulsos femorais fracos/atrasados (sinal do radio-femoral delay). É uma causa secundária bem conhecida e deve ser sempre pesquisada quando houver suspeita, mas perde em frequência para as doenças renais parenquimatosas.

Alternativa B: INCORRETA. Doenças renovasculares (estenose da artéria renal, displasia fibromuscular, trombose) são causas relevantes e tratáveis de hipertensão secundária em crianças, sobretudo em determinados grupos etários, mas também não superam, em frequência absoluta, as doenças renais parenquimatosas quando consideramos toda a população pediátrica. Além disso, as renovasculares costumam apresentar elevação da renina e resposta difícil a diuréticos; o diagnóstico exige imagem vascular (Doppler, angio-TC/angio-RM ou arteriografia) e o tratamento pode incluir intervenção endovascular ou cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Doenças adrenais (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hiperplasia adrenal) são causas possíveis, algumas com apresentações muito sugestivas (hipertensão paroxística, taquicardia, cefaleia, sudorese no feocromocitoma; hipocalemia no excesso de aldosterona), mas são raras. Devem ser investigadas quando houver sinais ou exames que sugiram disfunção endócrina, não como primeira hipótese na maioria das crianças com HTA.

Alternativa D: INCORRETA. Lesões do sistema nervoso central (tumores, hemorragias, hidrocefalia) podem causar aumento da pressão arterial por disfunção autonômica ou aumento da pressão intracraniana, mas são causas incomuns de hipertensão persistente. Em geral se manifestam com quadro neurológico claro e são mais causas de crise hipertensiva associada a alterações neurológicas do que de hipertensão crônica isolada.

Alternativa E: CORRETA. Renal — no sentido amplo, incluindo doenças parenquimatosas crônicas (refluxo, glomerulonefrites, nefropatias congênitas) — é a principal causa de hipertensão arterial em crianças. Essas doenças alteram o equilíbrio de volume e ativam mecanismos pressóricos renina-angiotensina, sendo responsáveis pela maior parcela dos casos secundários pediátricos. Por isso, quando o pediatra bate o olho em uma criança hipertensa, o primeiro pensamento prático deve ser: investigar os rins.

Resposta: Alternativa E