Dica do autor: Quando há suspeita de coledocolitíase após colecistectomia — quadro de dor em hipocôndrio direito, episódios de colúria e história de cólicas biliares — o objetivo é identificar cálculos no colédoco sem submeter o paciente a procedimentos desnecessariamente invasivos. A ressonância magnética de vias biliares (colangirressonância) tem a vantagem de ser não invasiva, com alta acurácia para detectar cálculos de via biliar e definir localização e tamanho, mesmo quando a via não está dilatada na ultrassonografia. Já a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) continua sendo o procedimento que permite diagnóstico e tratamento simultâneo, mas carrega risco de complicações (pancreatite pós-CPRE, perfuração, hemorragia) e por isso hoje costuma ser reservada para casos com alta probabilidade de cálculo ou quando confirmado o achado por imagem. O exame deve ser escolhido de acordo com a probabilidade clínica, alterações laboratoriais e a necessidade potencial de terapia imediata. Em suma: bater o olho no cenário — se a suspeita é moderada e a ultrassonografia não mostrou dilatação, o pulo do gato é pedir colangirressonância; deixe o ERCP para quando houver confirmação ou alta probabilidade e intenção terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) é diagnóstico e terapêutica, permitindo remover cálculos, dilatar estenoses e colocar stents. Porém é invasiva e tem risco significativo de complicações, especialmente pancreatite pós-ERCP. Na prática, quando a imagem inicial (ultrassom) é negativa e a via biliar não está dilatada, deixa-se a ERCP para os casos em que a probabilidade pré-teste é alta ou quando outra modalidade de imagem confirma cálculos. Fazer ERCP de cara só para diagnosticar não é a melhor conduta aqui.

Alternativa B: CORRETA. A colangirressonância (MRCP) é o melhor exame não invasivo para investigar colelitíase de via biliar quando a ultrassonografia é inconclusiva ou a via não está dilatada. Tem alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos e delinear a anatomia biliar, orientando se há necessidade de intervenção endoscópica. É o exame que evita submeter o paciente a um procedimento terapêutico arriscado sem confirmação.

Alternativa C: INCORRETA. Radiografia simples de abdome tem utilidade muito limitada para cálculos biliares: a maioria dos cálculos é radiolúcida e não aparece no Rx. Só tem alguma chance de mostrar cálculos com grande componente calcificado, o que é raro. Portanto não é exame apropriado para investigar coledocolitíase suspeita.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiografia percutânea trans-hepática é um método invasivo e indicado principalmente quando ERCP não é possível (por exemplo, anatomia alterada pós-cirurgia) ou quando há necessidade de drenagem biliar percutânea. Não é indicação inicial para diagnóstico em pacientes estáveis com suspeita moderada de cálculo de via biliar.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir a ultrassonografia pode ser tentador, especialmente se houve preparo inadequado, mas o ultrassom tem sensibilidade baixa para visualizar cálculos no colédoco distal e em vias não dilatadas. Se já houve um exame bem realizado sem dilatação, é preferível avançar para MRCP em vez de repetir ultrassom buscando o mesmo achado.

Resposta: Alternativa B