Dica do autor: Sangramento uterino anormal na mulher em idade reprodutiva tem um leque grande de causas, mas quando o quadro é crônico/subagudo, sem dor e com exame físico sem sinais de infecção ou massa palpável, a hipótese de lesão intracavitária focal precisa ser priorizada. O mioma submucoso é um tumor benigno de músculo liso que projeta-se para a cavidade endometrial, frequentemente causando sangramento prolongado ou intermitente por aumentar a superfície endometrial e provocar angiogênese local. Na ultrassonografia transvaginal o pulo do gato é reconhecer uma massa bem delimitada, sólida e geralmente hipoecogênica ou heterogênea, que deforma a linha endometrial e ocupa a cavidade; em Doppler costuma apresentar vascularização própria (pontual ou periférica). Diferenciar de coágulos (massa amorfa, avascular e dependente da posição), gestação inicial (saco gestacional com sinal duplo decidual e geralmente Tabela clínica compatível) e piométrio (acúmulo líquido com sinais de infecção) é fundamental para a conduta — que pode ir desde tratamento clínico até ressecção histeroscópica quando sintomático.

Alternativa A: INCORRETA. Piométrio é coleção purulenta na cavidade uterina, normalmente associada a febre, dor abdominal, leucocitose e/ou história de obstrução do colo uterino; na imagem ultrassonográfica espera-se líquido anecóico ou com ecos em suspensão e, às vezes, ar intraluminal. No caso em questão não há sinais sistêmicos de infecção nem quadro doloroso, e a imagem mostra uma estrutura sólida que deforma a cavidade, o que não é compatível com piométrio.

Alternativa B: INCORRETA. Endométrio espessado costuma aparecer como uma faixa ecogênica (hiperecogênica) e difusamente aumentada de espessura, sem uma massa focal bem delimitada. Clinicamente pode causar sangramento, mas a ultrassonografia nesta questão evidencia uma lesão focal projetando-se para a cavidade, o que aponta para uma massa submucosa e não para um espessamento difuso do endométrio.

Alternativa C: INCORRETA. Gestação inicial (saco gestacional) tem achados ultrassonográficos característicos, como o sinal duplo decidual e, conforme a idade gestacional, o polo embrionário e batimentos cardíacos; além disso, a história típica inclui amenorreia e teste de gravidez positivo. A paciente do caso apresenta sangramento prolongado por 30 dias sem relato de amenorreia ou outros sinais de gravidez, e a imagem descrita é de massa sólida deformando a cavidade, o que favorece mioma submucoso sobre gestação.

Alternativa D: CORRETA. O mioma submucoso é a explicação mais coerente: paciente em idade reprodutiva com sangramento uterino prolongado, exame físico sem dor e ultrassonografia transvaginal mostrando uma massa sólida intracavitária que deforma o endométrio. Esses miomas, por projetarem-se para a cavidade, são os mais frequentemente associados a sangramento anormal e às vezes a infertilidade. Na prática, a confirmação e o planejamento terapêutico passam por avaliação histeroscópica (ou ressonância quando houver dúvida) e, se sintomático, ressecção histeroscópica é a técnica de escolha.

Alternativa E: INCORRETA. Coágulos intrauterinos aparecem como material ecogênico, de contorno irregular e sem evidência de vascularização ao Doppler; costumam ser móveis e dependem da posição do paciente. No enunciado a queixa é de sangramento prolongado, sem descrição de episódio agudo de perda volumosa que deixaria coágulos, e a imagem demonstra uma massa sólida e bem definida que deforma a cavidade — padrão compatível com mioma submucoso, não com coágulos.

Resposta: Alternativa D