Dica do autor: A perfuração esofágica é uma emergência cirúrgica em que o tempo e a extensão da contaminação determinam a conduta. Quando a perfuração é diagnosticada precocemente (idealmente nas primeiras 24 horas) e o paciente mantém condições hemodinâmicas estáveis, o tratamento preferencial é o reparo primário da lesão com desbridamento, fechamento em uma ou duas camadas e reforço (buttress) com tecido adjacente — pleura, músculo intercostal ou pericárdio — para reduzir risco de fístula. A via de acesso depende do segmento acometido: o esôfago distal é melhor abordado por toracotomia esquerda (acesso direto ao hiato e ao terço distal), permitindo debridamento do mediastino e colocação de drenos. Terapia conservadora (jejum, antibióticos, nutrição enteral distal e observação) cabe apenas em perfurações contidas, sem sinais de sepse e com mínimo extravasamento. Em perfurações tardias ou quando há extensa necrose ou sepse refratária, procedimentos mais agressivos (esofagectomia, desviações) podem ser necessários. O pulo do gato é bater o olho: tempo de evolução, extensão da contaminação e estabilidade clínica guiam — mas, na prática, perfuração por endoscopia no terço distal com possibilidade de controle local é tratamento cirúrgico precoce com reparo primário e patch pleural.

Alternativa A: INCORRETA. Observação isolada mesmo com antibioticoterapia e suporte nutricional é uma conduta reservada a perfurações muito pequenas, contidas e sem sinais sistêmicos de infecção ou mediastinite. A perfuração por endoscopia no esôfago distal frequentemente causa contaminação pleural/mediastinal que exige controle cirúrgico precoce; observar sem controle da fonte aumenta risco de mediastinite e sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Suporte nutricional com sonda nasogástrica é inadequado, pois a sondagem gástrica pode piorar o extravasamento e a contaminação; nasoenteral (digiunal) pode ser opção para nutrição em manejo conservador, mas, isoladamente, antibioticoterapia e drenagem do hemitórax esquerdo não resolvem sempre a fonte quando há laceração do esôfago distal. Além disso, drenagem pleural sem reparo da lesão pode deixar fístula persistente.

Alternativa C: CORRETA. Toracotomia esquerda permite acesso direto ao esôfago distal, limpeza do mediastino e pleura, debridamento da área lesada e sutura primária da perfuração. O patch de pleura (ou outro reforço) diminui risco de deiscência e fístula. Esse é o esquema clássico quando o diagnóstico é precoce e o paciente está hemodinamicamente preservado: controle da fonte, drenagem e cobertura antibiótica, com alimentação enteral posterior.

Alternativa D: INCORRETA. Toracotomia com esofagectomia e esofagostomia é uma medida extrema reservada para lesões extensas, necrose esofágica maciça ou sepse refratária, geralmente em apresentação tardia. Fazer esofagectomia rotineiramente em perfurações iniciais aumenta morbimortalidade e não é indicado quando é possível reparo primário.

Alternativa E: INCORRETA. Laparotomia com esofagectomia transmediastinal e reconstrução primária com esofagogastroplastia retroesternal é conduta maior e complexa, indicada em situações selecionadas (lesão extensa, tumor associado ou quando não há possibilidade de controle local). Não é a opção de primeira linha em perfuração do esôfago distal detectada precocemente em paciente clinicamente preservado.

Resposta: Alternativa C