Dica do autor: No câncer ductal in situ (CDIS) o risco de recidiva local após cirurgia conservadora é determinado por variáveis clínicas e patológicas: idade da paciente, tamanho da lesão, grau nuclear, presença de necrose e distância das margens. O chamado índice de Van Nuys (na sua versão modificada) combina esses fatores para estratificar risco e orientar se a cirurgia isolada é suficiente ou se convém associar radioterapia. O raciocínio é simples: pacientes jovens, com lesões grandes, alto grau e necrose têm maior probabilidade de recorrência local e, nesses casos, a radioterapia adjuvante reduz significativamente o risco. Por outro lado, pacientes mais velhas com lesões pequenas, baixo grau, sem necrose e margens amplas são de baixo risco e frequentemente podem ser acompanhadas sem radioterapia. A margem cirúrgica também pesa: margens muito pequenas implicam maior chance de doença residual e, se não for possível ampliá‑las, a associação de RT ou re‑cirurgia deve ser considerada. No fim das contas, o pulo do gato é juntar as características adversas: quanto mais fatores de risco, mais justifica a RT após a exérese; quando predominam características favoráveis, a cirurgia isolada pode bastar.

Alternativa A: INCORRETA. Paciente de 50 anos com tumor de 1,0 cm grau 1 sem necrose e margens livres de 18 mm tende a ser estratificada como baixo risco. Lesão pequena, baixo grau, ausência de necrose e margem ampla favorecem a conduta conservadora sem radioterapia, ou seja, a exérese isolada costuma ser aceitável. Portanto não é caso clássico para exérese + RT de rotina.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente jovem (35 anos) com tumor grande (4,3 cm), grau 3 e margem muito estreita (0,4 mm) apresenta múltiplos fatores de alto risco: idade jovem, tamanho maior e alto grau. Margem praticamente comprometida aumenta a chance de doença residual. Nesses cenários a cirurgia conservadora isolada + RT não é a melhor opção; o ideal é reavaliação cirúrgica (reexérese ou mesmo mastectomia) e planejamento individualizado. Assim, não se indica simplesmente exérese + RT como resposta padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente de 75 anos com tumor de 0,8 cm grau 2, sem necrose e margens de 30 mm é protótipo de baixo risco — idade avançada, lesão muito pequena, margem generosa e ausência de necrose fazem com que a radioterapia adjuvante traga pouco benefício clínico em termos absolutos. Em muitas situações clínicas a conduta é apenas a exérese com seguimento, poupando a paciente da RT.

Alternativa D: INCORRETA. Paciente de 38 anos com tumor de 1,0 cm grau 3 com necrose e margem de 0,1 mm reúne sinais de risco: idade jovem, alto grau, necrose e margem praticamente comprometida. Antes de considerar radioterapia, é necessária reexérese para obter margem livre adequada; frequentemente, por conjunto de fatores, a paciente é considerada de risco elevado e a discussão pode caminhar para mastectomia ou, ao menos, reoperação seguida de RT. Portanto, a simples indicação de exérese + RT não é apropriada sem correção da margem.

Alternativa E: CORRETA. Paciente de 55 anos com tumor de 3,0 cm grau 1 com necrose e margens livres de 7 mm tem um perfil misto: idade intermediária, tamanho moderado, grau baixo mas presença de necrose (fator adverso) e margem razoável porém não muito larga. Na prática, esse conjunto costuma cair numa categoria intermediária do índice de Van Nuys modificado, em que a exérese mais radioterapia é uma opção bem fundamentada para reduzir risco de recidiva local. Assim, essa alternativa é a que melhor se encaixa na indicação de exérese da lesão associada a radioterapia.

Resposta: Alternativa E