Dica do autor: As manifestações atípicas da DRGE — tosse crônica, laringite, rouquidão, asma de difícil controle, otalgia referida, entre outras — decorrem da exposição repetida do epitélio respiratório e laríngeo ao refluxo ácido (ou não ácido) e de reflexos vagais. O pulo do gato no manejo é entender que esses sintomas respondem pior e mais vagarosamente ao tratamento que os sintomas clássicos (azia/pirose). Por isso, a conduta inicial costuma ser empírica com inibidor da bomba de prótons em dose mais potente (ou seja, dose dupla, geralmente dividido em duas tomadas por dia), administrado antes das refeições para otimizar a inibição das bombas de prótons já ativadas pelo alimento. O tratamento deve ser mantido por tempo mais longo — pelo menos 12 semanas — antes de considerar que houve falha, e, se não houver resposta adequada, parte-se para investigação objetiva (pHmetria com impedância, endoscopia, avaliação otorrinolaringológica/pulmonar) e revisão diagnóstico-terapêutica. Fique ligado: pro cinéticos e bloqueadores H2 têm papel limitado e efeitos colaterais que podem pesar; na prática, para sintomas extraesofágicos, iniciar PPI em dose dupla por período prolongado é o que mais frequentemente traz benefício.

Alternativa A: INCORRETA. Começar com bloqueadores H2 e só passar para IBP se não houver resposta atrasa a terapia mais eficaz. Bloqueadores H2 têm efeito mais fraco sobre a secreção ácida, apresentam taquifilaxia em dias/semana e são pouco efetivos em manifestações extraesofágicas. Para sintomas atípicos, o uso inicial de H2 não é a melhor estratégia clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar IBP em dose plena e só dobrar depois se não houver resposta é uma estratégia aceitável para refluxo típico, mas para manifestações atípicas a recomendação prática é já começar com dose dupla (ou seja, dose elevada desde o início) porque a resposta costuma ser mais difícil e lenta. Além disso, o timing da dose (antes das refeições) é crucial para eficácia — simplesmente dobrar a dose sem ajustar horário pode não resolver.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar com IBP em dose dupla, administrando-se antes das refeições, por um período mínimo de 12 semanas é a melhor conduta para manifestações atípicas/extraesofágicas. A dose dupla (frequentemente terapia bid) aumenta a chance de suprimir a produção ácida suficiente para permitir a cicatrização e reduzir a irritação laríngea/respiratória; tomar antes das refeições maximiza o bloqueio porque as bombas estão ativas com a refeição; e manter por ≥12 semanas é necessário para avaliar resposta adequada antes de investigar falhas ou mudar estratégia.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueador H2 associado a procinético não é a abordagem de escolha. Procinéticos têm eficácia limitada, podem causar efeitos adversos e o benefício quando associado a H2 é pequeno para sintomas extraesofágicos. Novamente, parte-se do pressuposto de controlar ácido de forma mais potente com IBP antes de recorrer a associações com profisêmica evidência fraca.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar IBP em dose plena associado a procinético também não é a melhor opção rotineira. A adição de procinético não melhora consistentemente os desfechos em manifestações atípicas e traz risco de efeitos colaterais; a prioridade é otimizar a terapia ácida (dose dupla e tempo adequado) e só considerar pro cinéticos ou abordagens alternativas se houver indicação clínica específica ou evidência de transtorno motor.

Resposta: Alternativa C