Dica do autor: Na púrpura trombocitopênica imune (PTI) o pulo do gato é entender que a esplenectomia continua sendo uma opção terapêutica quando o tratamento clínico falha ou impõe riscos maiores que os benefícios. A indicação clássica ocorre em pacientes que são dependentes de corticoide (não conseguem reduzir a dose sem queda importante das plaquetas) ou que apresentam efeitos adversos crônicos e incapacitantes por uso prolongado de altas doses. A esplenectomia tem boa taxa de resposta inicial porque remove o principal sítio de destruição de plaquetas e de produção de anticorpos. Hoje a via videolaparoscópica é a preferida sempre que tecnicamente possível, por menor dor pós-operatória, alta cura e recuperação mais rápida; porém esplenomegalias massivas podem dificultar a técnica e demandar conversão ou via aberta. Um detalhe que sempre dá dor de cabeça: baços acessórios são causa conhecida de recidiva e devem ser investigados e ressecados quando presentes. Quanto à transfusão de plaquetas, ela não é automática apenas por um número absoluto; o objetivo é controlar sangramentos graves ou garantir contagem adequada para procedimentos invasivos majors — a decisão é clínica e contextual, não um gatilho fixo em 80.000/mm³.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a videolaparoscopia é limitada pelo aumento do baço como regra geral é exagero. Na PTI o baço costuma não ser volumoso e, na maioria dos casos, a via laparoscópica é indicada e vantajosa. Só quando há esplenomegalia maciça — situação menos comum neste contexto — a manipulação e a troca de espaço tornam a laparoscopia tecnicamente difícil, podendo haver conversão para via aberta. Ou seja: o tamanho pode ser uma limitação em casos extremos, mas não é um impeditivo absoluto nem a regra.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de baço acessório é, sim, considerada fator importante para recidiva da doença após esplenectomia. Se um baço acessório não for identificado e removido, ele pode continuar a destruir plaquetas e manter a trombocitopenia. Por isso, antes ou durante a cirurgia procura-se identificar baços acessórios (imagens prévias ou busca intraoperatória) e ressecá‑los quando encontrados.

Alternativa C: CORRETA. O uso crônico de corticoide em dose elevada que torna o paciente dependente ou provoca efeitos colaterais importantes é indicação válida para cirurgia. A esplenectomia é uma alternativa quando o controle clínico não é sustentável sem doses tóxicas de corticoide, porque permite reduzir ou suspender a terapia crônica e seus efeitos adversos, oferecendo chance de remissão duradoura em boa parcela dos casos.

Alternativa D: INCORRETA. A transfusão de plaquetas não deve ser feita de forma automática só porque a contagem está abaixo de um número arbitrário como 80.000/mm³. A indicação depende da presença de sangramento ativo, do risco de sangramento relacionado a um procedimento invasivo e do alvo desejado para a cirurgia. Em situações eletivas busca‑se níveis seguros (por exemplo, >50.000/mm³ para a maioria das cirurgias), e em hemorragia grave ou neuro‑ocular muitas vezes se busca contagens maiores; mas não se transfunde rotineiramente por um valor absoluto isolado sem considerar o quadro clínico.

Resposta: Alternativa C