Dica do autor: O caso descreve uma paciente com história longa de cefaleia episódica recorrente, com características que permitem o diagnóstico de migrânea com aura. A questão exige, além do diagnóstico, o reconhecimento da indicação de profilaxia e a escolha do agente mais adequado considerando o perfil clínico da paciente.

• Diagnóstico de migrânea com aura — critérios:
  • A migrânea sem aura exige pelo menos 5 crises preenchendo: duração de 4 a 72 horas; pelo menos duas das seguintes características — unilateral, pulsátil, intensidade moderada a forte, piora com atividade física; e pelo menos um dos seguintes — náuseas/vômitos ou fotofobia e fonofobia.
  • A aura é caracterizada por sintomas neurológicos focais reversíveis, geralmente visuais, que precedem ou acompanham a dor. Os pontos cintilantes (escotoma cintilante) com duração de 30 minutos são a aura visual mais clássica.
  • Esta paciente preenche todos os critérios: dor pulsátil, unilateral, moderada a forte, com duração de 8 a 24 horas, acompanhada de fotofobia, fonofobia, náuseas e vômitos, precedida por aura visual típica — diagnóstico de migrânea com aura estabelecido.
• Indicação de profilaxia:
  • A profilaxia está indicada quando há:
  • ≥ 4 crises por mês ou ≥ 8 dias de dor por mês.
  • Crises com duração prolongada ou que incapacitam significativamente.
  • Uso excessivo de analgésicos (≥ 10 dias/mês para triptanos e ergotamínicos; ≥ 15 dias/mês para analgésicos comuns), com risco de cefaleia por uso excessivo de medicação.
  • Contraindicação ou ineficácia do tratamento agudo.
  • Esta paciente tem 2 a 3 episódios mensais com até 10 dias de dor por mês, preocupação com uso frequente de analgésicos e anti-inflamatórios — indicação de profilaxia presente.
• Principais agentes profiláticos e perfil de uso:
  • Betabloqueadores (propranolol, metoprolol): primeira linha, eficazes, mas contraindicados em asma e broncoespasmo por risco de broncoconstrição.
  • Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina): primeira linha, especialmente vantajosos quando há comorbidade com insônia, ansiedade ou depressão — perfil que se encaixa nesta paciente.
  • Valproato e topiramato: anticonvulsivantes com eficácia comprovada; topiramato tem efeito adicional de redução de peso.
  • Flunarizina e candesartana: opções válidas em situações específicas.
  • A escolha do agente profilático deve considerar comorbidades, contraindicações e perfil de efeitos adversos.
• Aplicação ao caso:
  • A paciente tem asma com broncoespasmo eventual — contraindicação formal ao propranolol. Tem insônia frequente — comorbidade que favorece o uso de amitriptilina, que além da profilaxia da migrânea tem efeito sedativo benéfico nesse contexto.

Alternativa A: INCORRETA. O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal utilizado no tratamento agudo das crises de migrânea leve a moderada, não como profilaxia. Além disso, o uso frequente de AINEs é justamente o que a paciente quer evitar, dado o risco de cefaleia por uso excessivo de medicação. Não tem papel no tratamento profilático contínuo da migrânea.

Alternativa B: INCORRETA. O propranolol é um betabloqueador de primeira linha para profilaxia da migrânea, com eficácia bem estabelecida. No entanto, está contraindicado em pacientes com asma e broncoespasmo, pois o bloqueio dos receptores beta-2 adrenérgicos pode precipitar broncoconstrição grave. A história de asma na infância com crises eventuais de broncoespasmo na vida adulta representa contraindicação formal ao seu uso nesta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O sumatriptano é um agonista seletivo dos receptores 5-HT1B/1D, indicado para o tratamento agudo das crises de migrânea moderada a grave. Não tem indicação como profilaxia. Seu uso frequente (≥ 10 dias/mês) pode inclusive causar cefaleia por uso excessivo de medicação — exatamente o cenário que se quer evitar nesta paciente.

Alternativa D: CORRETA. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com eficácia comprovada na profilaxia da migrânea, sendo especialmente indicada quando há comorbidades como insônia, ansiedade ou depressão. Nesta paciente, reúne dupla vantagem: atua como profilático da migrânea e contribui para o manejo da insônia frequente relatada. Não há contraindicação ao seu uso no perfil descrito, tornando-a a escolha mais adequada entre as opções.

Resposta: Alternativa D