Dica do autor: Na abordagem do AVC isquêmico agudo, o objetivo é identificar quem pode se beneficiar da trombólise intravenosa (outra opção é trombectomia mecânica em centros especializados). O pulo do gato é bater o olho no tempo desde o último momento em que o paciente foi visto sem déficits (janela terapêutica), no exame de imagem para excluir hemorragia e grandes áreas já infartadas, e corrigir fatores que aumentam o risco de sangramento — pressão arterial muito alta, distúrbios de coagulação, trombocitopenia e hipoglicemia. Imagens que mostrem comprometimento extenso do território da artéria cerebral média (classicamente >1/3 do território) significam risco elevado de transformação hemorrágica e pior resposta ao tratamento trombolítico, sendo considerada contraindicação. A hipertensão sistêmica deve ser controlada antes de infundir o trombolítico, com metas claras (<185/110 mmHg). Já a glicemia precisa ser avaliada e corrigida quando baixa; hiper­glicemia intensa piora prognóstico, mas isoladamente raramente é contraindicação absoluta para alteplase — o importante é otimizar o metabolismo antes de tratar.

Alternativa A: CORRETA. A presença de atenuação extensa no território da ACM comprometendo mais de 1/3 do seu território traduz infarto já estabelecido em grande área. Nesses casos o risco de hemorragia intracerebral secundária à trombólise é alto e o benefício é duvidoso, por isso é considerado contraindicação ao tratamento trombolítico intravenoso.

Alternativa B: INCORRETA. O limite temporal clássico para trombólise intravenosa é até 4,5 horas desde o último momento em que o paciente foi visto sem déficits (há exceções e amplificações de critérios em protocolos avançados, e trombectomia tem outras janelas). No caso proposto o exame foi laudado cerca de 3 horas após o último momento sem déficits, portanto dentro da janela aceitável.

Alternativa C: INCORRETA. Glicemia muito baixa deve ser corrigida antes de considerar trombólise, pois hipoglicemia pode simular AVC. Hiperglicemia é fator de pior prognóstico e aumenta o risco de transformação hemorrágica, mas glicemia elevada isoladamente (por exemplo 200–300 mg/dL) não é contraindicação absoluta para alteplase; o ideal é estabilizar e tratar a glicemia, sem excluir automaticamente o paciente apenas por valor glicêmico moderadamente alto.

Alternativa D: INCORRETA. Pressão arterial acima de 185/110 mmHg é contraindicação até que seja reduzida a valores seguros. Porém, valores como 170/100 mmHg (como no caso) estão abaixo desse limiar e não impedem a trombólise por si só. Se a PA estivesse maior, seria necessário controlá‑la com agentes IV antes de administrar o trombolítico.

Resposta: Alternativa A