Dica do autor: O caso descreve um politraumatizado em choque hemorrágico grave não responsivo à reanimação volêmica inicial, com FAST positivo evidenciando grande quantidade de líquido livre em hipocôndrio esquerdo após trauma abdominal contuso. O raciocínio central é reconhecer a indicação de laparotomia exploradora de emergência sem demora para exames complementares.

• Classificação do choque hemorrágico e resposta à reanimação:
  • O paciente chega com hipotensão grave (PA 75x45 mmHg), taquicardia (FC 128 bpm), pele fria e TEC lentificado — choque hemorrágico classe III-IV.
  • Após reanimação volêmica, mantém PA 80x50 mmHg e FC 131 bpm — resposta mínima ou ausente, classificando-o como não responsivo.
  • Pacientes não responsivos à expansão volêmica têm hemorragia ativa não controlada e exigem controle cirúrgico imediato da fonte de sangramento.
• Interpretação do FAST no trauma abdominal:
  • O FAST é um exame de triagem rápida à beira do leito que detecta líquido livre nas cavidades peritoneal e pericárdica.
  • No contexto de trauma abdominal contuso com choque não responsivo, FAST positivo com grande quantidade de líquido livre é suficiente para indicar laparotomia exploradora, sem necessidade de exames adicionais.
  • A janela subdiafragmática esquerda positiva, associada às escoriações em quadrante superior esquerdo, sugere fortemente lesão de baço ou vasos esplênicos como fonte do sangramento.
• Ácido tranexâmico no trauma:
  • O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que reduz a mortalidade por hemorragia no trauma quando administrado nas primeiras 3 horas do evento.
  • Deve ser administrado o mais precocemente possível, idealmente antes ou durante o transporte para o centro cirúrgico, sem atrasar a laparotomia.
  • Neste caso, com 50 minutos de evolução, está dentro da janela terapêutica.
• Por que não aguardar nem realizar outros exames:
  • A tomografia exige estabilidade hemodinâmica relativa — transportar um paciente em choque não responsivo para a TC representa risco de morte durante o exame.
  • O lavado peritoneal diagnóstico foi amplamente substituído pelo FAST e pela laparotomia direta em serviços com disponibilidade cirúrgica, especialmente quando o FAST já é positivo.
  • Repetir o FAST em 30 minutos ou aumentar cristaloides em hemorragia não controlada atrasa o controle definitivo e piora o prognóstico — a expansão excessiva com cristaloides em hemorragia ativa pode agravar a coagulopatia (tríade da morte: hipotermia, acidose e coagulopatia).

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada é o exame de maior acurácia para caracterização de lesões abdominais, mas está contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis. Transportar esse paciente em choque não responsivo para realização de TC representa risco de deterioração e óbito durante o exame. O FAST positivo associado ao choque já é suficiente para indicar cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a expansão com cristaloides e aguardar 30 minutos em um paciente com choque não responsivo e FAST positivo com grande quantidade de líquido livre é conduta que atrasa o controle definitivo da hemorragia. A reanimação excessiva com cristaloides em hemorragia ativa dilui fatores de coagulação e agrava a coagulopatia, aumentando a mortalidade. O tempo é determinante no controle do dano.

Alternativa C: INCORRETA. O lavado peritoneal diagnóstico foi uma técnica importante antes da disponibilidade do FAST, mas atualmente tem indicações muito restritas. Com FAST já positivo demonstrando grande quantidade de líquido livre em paciente instável, realizar lavado peritoneal apenas para "confirmar" o resultado é perda de tempo que atrasa o tratamento definitivo e não muda a conduta.

Alternativa D: CORRETA. A combinação de choque hemorrágico não responsivo e FAST positivo com grande volume de líquido livre indica laparotomia exploradora imediata para controle da hemorragia. O ácido tranexâmico deve ser administrado antes ou durante o encaminhamento ao centro cirúrgico, dentro da janela de 3 horas, para reduzir a mortalidade por hemorragia. Essa é a conduta alinhada aos princípios do controle de dano no trauma abdominal grave.

Resposta: Alternativa D