Dica do autor: O caso descreve uma paciente de 51 anos, assintomática, sem fatores de risco relevantes, com mamografia evidenciando calcificações pleomórficas finas, com distribuição segmentar, classificadas como BI-RADS 4C. A correta interpretação dessa categoria radiológica é o ponto-chave para definir a conduta adequada.

• Sistema BI-RADS e categoria 4:
  • O BI-RADS estratifica achados mamográficos conforme a probabilidade de malignidade, orientando a conduta subsequente.
  • A categoria BI-RADS 4 corresponde a achados com suspeita de malignidade, sendo subdividida em 4A (baixa suspeita, 2-10%), 4B (suspeita moderada, 10-50%) e 4C (alta suspeita, 50-95%) de malignidade.
  • Achados classificados como BI-RADS 4, em qualquer subcategoria, exigem biópsia para esclarecimento diagnóstico — não há indicação de seguimento radiológico de rotina ou de reavaliação em curto prazo nesses casos.
• Características de imagem que elevam a suspeita:
  • Calcificações pleomórficas finas são consideradas um padrão morfológico de alta suspeita para malignidade, por refletirem irregularidade na forma e tamanho, sugerindo processo neoplásico em curso.
  • A distribuição segmentar das calcificações é outro fator que aumenta a suspeita, pois sugere acometimento de um sistema ductal específico — padrão frequentemente associado a carcinoma ductal in situ ou carcinoma invasivo.
  • A combinação desses dois achados (morfologia pleomórfica fina + distribuição segmentar) justifica a classificação como BI-RADS 4C, com probabilidade de malignidade próxima ao limite superior da categoria 4.
• Conduta diante de BI-RADS 4C:
  • A paciente deve ser encaminhada para investigação histológica, geralmente por meio de biópsia percutânea guiada por estereotaxia (já que se trata de calcificações, não de nódulo palpável ou visível à ultrassonografia na maioria dos casos).
  • O encaminhamento ao serviço especializado em mastologia é a conduta adequada para que a investigação diagnóstica complementar (biópsia) seja realizada e o caso seja conduzido com o suporte adequado, independentemente da ausência de queixas clínicas ou alterações ao exame físico — a suspeita é puramente radiológica e já justifica essa conduta.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética não é o próximo passo indicado diante de um achado BI-RADS 4C. Esse achado já estabelece probabilidade suficientemente alta de malignidade para indicar biópsia diretamente, sem necessidade de exame de imagem adicional antes do encaminhamento para investigação histológica.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o seguimento de rotina é conduta inadequada diante de um achado classificado como BI-RADS 4. Essa categoria, por definição, indica suspeita de malignidade que requer investigação histológica, e não acompanhamento conforme o rastreamento habitual de uma paciente sem achados suspeitos.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir a mamografia em 6 meses é a conduta recomendada para achados classificados como BI-RADS 3 (provavelmente benignos), e não para a categoria 4, que já apresenta suspeita de malignidade suficiente para indicar biópsia imediata, sem necessidade de reavaliação por imagem em curto prazo.

Alternativa D: CORRETA. O encaminhamento para serviço especializado em mastologia é a conduta adequada diante de um achado BI-RADS 4C, permitindo a realização de biópsia para esclarecimento diagnóstico das calcificações pleomórficas finas com distribuição segmentar, achados de alta suspeita para malignidade que exigem confirmação histológica.

Resposta: Alternativa D