Dica do autor: O caso apresenta uma adolescente de 16 anos, 15 dias pós-parto, em amamentação exclusiva, com útero didelfo (malformação uterina com duplicação do útero), desejando iniciar contracepção eficaz. A escolha do método deve considerar simultaneamente três condicionantes: o puerpério recente, a amamentação e a malformação uterina.

• Contracepção no puerpério e durante a amamentação:
  • Métodos com estrogênio (anticoncepcionais combinados orais ou injetáveis mensais) são contraindicados nos primeiros 6 meses pós-parto em mulheres em amamentação exclusiva, pois o estrogênio reduz a produção de leite materno e pode comprometer o aleitamento.
  • Métodos com progestagênio isolado são compatíveis com a amamentação e podem ser iniciados a partir do terceiro dia pós-parto (implante, injetável trimestral) sem prejuízo à lactação.
• Útero didelfo e o DIU de cobre:
  • O útero didelfo é uma malformação uterina em que há duplicação completa do útero, com duas cavidades uterinas separadas e, frequentemente, dois cólos uterinos.
  • O DIU de cobre é contraindicado (ou de uso muito limitado) em malformações uterinas que distorcem a cavidade — categoria 3 ou 4 nos critérios de elegibilidade da OMS — pois há risco aumentado de expulsão, perfuração, posicionamento inadequado e falha contraceptiva.
  • Mesmo que tecnicamente fosse possível inserir um DIU em cada cavidade, essa não é a conduta padronizada e o método não é confiável nessa condição.
• Implante subdérmico de etonogestrel:
  • Contém progestagênio isolado, sem estrogênio — compatível com amamentação.
  • Não depende da cavidade uterina para sua ação — é inserido no tecido subcutâneo do braço, tornando a malformação uterina irrelevante para sua eficácia.
  • É um dos métodos de maior eficácia disponíveis (índice de Pearl < 0,1), com duração de até 3 anos.
  • Disponível no SUS e adequado para adolescentes.
  • Reúne todas as condições favoráveis para este caso: puerpério, amamentação, malformação uterina e alta eficácia.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre está contraindicado em pacientes com útero didelfo, pois a malformação uterina distorce a cavidade e compromete o posicionamento adequado do dispositivo, aumentando o risco de expulsão, perfuração e falha contraceptiva. A malformação uterina é o fator determinante dessa contraindicação, independentemente do puerpério ou da amamentação.

Alternativa B: CORRETA. O implante subdérmico de etonogestrel é a escolha mais adequada: contém apenas progestagênio (compatível com amamentação exclusiva), não depende da cavidade uterina para sua ação (tornando o útero didelfo irrelevante para sua eficácia), tem altíssima eficácia contraceptiva, longa duração e está disponível pelo SUS. Reúne todos os critérios de elegibilidade favoráveis para este caso.

Alternativa C: INCORRETA. O anticoncepcional oral combinado contém estrogênio, que é contraindicado (categoria 4 da OMS) nos primeiros 6 meses pós-parto em mulheres em amamentação exclusiva, pelo risco de redução da produção de leite e comprometimento do aleitamento materno.

Alternativa D: INCORRETA. O anticoncepcional injetável mensal (como o cipionato de estradiol + medroxiprogesterona) é uma formulação combinada, contendo estrogênio — igualmente contraindicado nos primeiros 6 meses pós-parto em mulheres em amamentação exclusiva, pela mesma razão do anticoncepcional oral combinado.

Resposta: Alternativa B