Dica do autor: O caso apresenta um diabético tipo 2 com controle glicêmico insuficiente (HbA1c 7,9%), hipertensão arterial não controlada (142x85 mmHg), dislipidemia mista (colesterol total elevado, HDL baixo, triglicerídeos elevados) e albuminúria de 55 mg/24h — indicando nefropatia diabética incipiente. A otimização do tratamento deve considerar simultaneamente todos esses alvos, com escolhas que ofereçam benefícios adicionais além do controle glicêmico.

• Controle glicêmico — necessidade de intensificação:
  • A HbA1c de 7,9% está acima da meta habitual (< 7% para a maioria dos diabéticos tipo 2). O esquema atual com metformina isolada é insuficiente.
  • A dapaglifozina (inibidor de SGLT-2) é uma excelente opção de intensificação: reduz a HbA1c, tem efeito cardioprotetor e nefroprotetor comprovado — especialmente relevante neste paciente com albuminúria e hipertensão. Reduz a progressão da doença renal diabética independentemente do controle glicêmico.
  • A glicazida (sulfonilureia) também reduz a HbA1c, mas não oferece proteção cardiovascular ou renal adicional.
  • A glibenclamida tem maior risco de hipoglicemia e não é preferencial em idosos.
  • A insulina não é a próxima etapa com HbA1c de 7,9% sem descompensação.
• Controle pressórico e proteção renal:
  • A meta pressórica em diabético com albuminúria é < 130x80 mmHg — não atingida com losartana 50 mg.
  • Aumentar a losartana para 100 mg/dia é o próximo passo lógico, pois os bloqueadores do sistema renina-angiotensina têm efeito antiproteinúrico e nefroprotetor comprovado no diabético, devendo ser otimizados antes de adicionar outro anti-hipertensivo.
  • A hidroclorotiazida pode ser útil para controle pressórico, mas em diabético com dislipidemia e albuminúria, a prioridade é maximizar o bloqueio do SRAA.
• Dislipidemia — escolha do hipolipemiante:
  • O paciente tem alto risco cardiovascular: diabético, hipertenso, tabagista, com HDL baixo e triglicerídeos elevados.
  • As estatinas são a primeira linha para redução do LDL e do risco cardiovascular em diabéticos de alto risco — a atorvastatina é preferível pela maior potência.
  • O ciprofibrato trata predominantemente a hipertrigliceridemia e o HDL baixo, mas não é a primeira escolha em diabético de alto risco cardiovascular sem estatina em uso.
  • A sinvastatina tem menor potência e mais interações medicamentosas comparada à atorvastatina.
  • A atorvastatina 40 mg é dose adequada para o perfil de risco deste paciente.
• Síntese da conduta:
  • O conjunto mais adequado contempla: intensificação glicêmica com dapaglifozina (benefício nefroprotetor adicional), aumento da losartana para 100 mg (otimização do SRAA com proteção renal) e início de atorvastatina 40 mg (redução de risco cardiovascular).

Alternativa A: INCORRETA. A glicazida é sulfonilureia sem benefício nefroprotetor ou cardiovascular adicional — não é a melhor escolha para intensificação em paciente com nefropatia incipiente. A hidroclorotiazida pode agravar a dislipidemia e a hiperglicemia. A atorvastatina 10 mg é subdosada para o perfil de alto risco cardiovascular deste paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A insulina não é a próxima etapa com HbA1c de 7,9% sem descompensação — há opções orais mais adequadas. O ciprofibrato trata a hipertrigliceridemia, mas não substitui a estatina como primeira linha para redução de risco cardiovascular em diabético de alto risco. A losartana 100 mg está correta, mas o restante do esquema não é o mais adequado.

Alternativa C: CORRETA. A dapaglifozina 10 mg intensifica o controle glicêmico com benefício nefroprotetor comprovado — especialmente indicada neste paciente com albuminúria. O aumento da losartana para 100 mg otimiza o bloqueio do SRAA, contribuindo para controle pressórico e proteção renal. A atorvastatina 40 mg é a estatina de maior potência disponível para redução do risco cardiovascular neste paciente de alto risco. Esse conjunto aborda simultaneamente os três principais alvos terapêuticos do caso.

Alternativa D: INCORRETA. A glibenclamida é sulfonilureia com maior risco de hipoglicemia, não preferencial em idosos e sem benefício cardiovascular ou renal adicional. A hidroclorotiazida pode agravar dislipidemia e hiperglicemia. A sinvastatina 20 mg é de menor potência que a atorvastatina e insuficiente para o perfil de risco cardiovascular deste paciente.

Resposta: Alternativa C