Dica do autor: O caso descreve um cirrótico com ascite volumosa e encefalopatia hepática (confusão, desorientação, Glasgow 13, flapping positivo), sem sinais de irritação peritoneal. A questão foca especificamente na conduta em relação à ascite, exigindo conhecimento sobre as indicações e contraindicações da paracentese, além dos critérios para correção de coagulopatia antes do procedimento.

• Paracentese na cirrose — indicações:
  • A paracentese diagnóstica está indicada em toda ascite de início recente ou em pacientes internados com ascite, para afastar peritonite bacteriana espontânea (PBE) — especialmente importante neste paciente com encefalopatia, que pode ser desencadeada ou agravada por PBE.
  • A paracentese terapêutica de grande volume está indicada na ascite volumosa ou refratária ao tratamento diurético.
• Correção de coagulopatia antes da paracentese:
  • Este é um ponto frequentemente mal interpretado. Pacientes cirróticos frequentemente apresentam INR elevado e plaquetopenia, mas esses parâmetros não refletem adequadamente o risco de sangramento nesses pacientes, pois há redução concomitante de fatores pró e anticoagulantes.
  • As diretrizes atuais não recomendam correção rotineira de INR ou plaquetas antes da paracentese em cirróticos, pois não há evidência de que a infusão de plasma fresco ou plaquetas reduza o risco de complicações hemorrágicas do procedimento.
  • O INR de 2,1 e as plaquetas de 62.000/mm³ deste paciente, embora alterados, não contraindicam a paracentese e não exigem correção prévia.
  • A paracentese é considerada um procedimento de baixo risco hemorrágico em cirróticos, mesmo com coagulopatia significativa.
• Diagnóstico de PBE:
  • A PBE é diagnosticada pelo líquido ascítico com neutrófilos ≥ 250/mm³, independentemente de cultura positiva.
  • Deve ser investigada ativamente neste paciente, pois a encefalopatia pode ser manifestação de PBE — e não apenas de insuficiência hepática isolada.
  • O tratamento empírico com ceftriaxona só deve ser iniciado após a coleta do líquido ascítico, salvo em situações de instabilidade grave.

Alternativa A: CORRETA. A paracentese está indicada neste paciente com ascite volumosa e encefalopatia, para diagnóstico de PBE e alívio da ascite. O INR de 2,1 e as plaquetas de 62.000/mm³, embora alterados, não contraindicam o procedimento e não exigem correção prévia — as diretrizes atuais não recomendam infusão rotineira de plasma ou plaquetas antes de paracentese em cirróticos, pois não reduz o risco hemorrágico e expõe o paciente a riscos desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. A espironolactona é o diurético de escolha para controle ambulatorial da ascite cirrótica, mas não é a conduta imediata em paciente internado com ascite volumosa e encefalopatia. Além disso, iniciar ceftriaxona para PBE sem antes realizar a paracentese diagnóstica é conduta inadequada — o diagnóstico de PBE exige análise do líquido ascítico, e o tratamento empírico sem confirmação não é recomendado de rotina em paciente estável.

Alternativa C: INCORRETA. A infusão de plasma fresco e plaquetas antes da paracentese não é recomendada pelas diretrizes atuais para cirróticos com coagulopatia. Não há evidência de que essa correção reduza complicações hemorrágicas do procedimento, e expõe o paciente a riscos como sobrecarga volêmica e reações transfusionais. A coagulopatia da cirrose é complexa e o INR não é um preditor confiável de sangramento pós-paracentese.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia de abdome não é necessária antes da paracentese em ascite volumosa sem sinais de complicação cirúrgica aguda. Atrasar a paracentese para realizar tomografia posterga o diagnóstico de PBE — que pode estar contribuindo para a encefalopatia — sem agregar benefício clínico relevante neste cenário.

Resposta: Alternativa A