Dica do autor: Quando o paciente chega com icterícia progressiva, urina escura, prurido e emagrecimento insidioso, o pulo do gato é pensar em padrão colestático de icterícia — ou seja, predominância da bilirrubina conjugada (direta). Na obstrução das vias biliares há retenção de bilirrubina conjugada, aumento marcado da fosfatase alcalina (e da GGT), fezes hipocólicas e prurido por acúmulo de sais biliares na pele. Já o padrão hepatocelular (hepatite aguda, por exemplo) costuma apresentar elevação mais pronunciada de aminotransferases (TGO/TGP) e menos elevação relativa da FA. Amilase elevada remete a pancreatite (quadro geralmente doloroso), e bilirrubina indireta elevada está mais associada a hemólise ou síndromes de conjugação prejudicada. Em resumo: bater o olho no quadro — icterícia progressiva, prurido e perda de peso sem dor — e olhar os exames: bilirrubina direta alta + FA alta = obstrução colestática, compatível com neoplasia de via biliar ou cabeça de pâncreas em idosos.

Alternativa A: INCORRETA. Aumento da bilirrubina indireta e aumento da amilase sugeririam hemólise ou problemas na conjugação da bilirrubina associados a um processo pancreático — combinação que não casa com o quadro clínico. Aqui temos urina escura e prurido, sinais clássicos de bilirrubina conjugada elevada; além disso, pancreatite costuma ser dolorosa e aguda, não um quadro insidioso de meses com emagrecimento.

Alternativa B: INCORRETA. Aumento da bilirrubina indireta e aumento da alanina aminotransferase (TGP) caracterizam padrão mais hepatocelular ou problemas de conjugação/hemólise associados a lesão hepática. No entanto, o quadro do paciente — prurido intenso, colúria, emagrecimento progressivo e hepatomegalia não dolorosa — aponta para colestase obstrutiva, não para hiperbilirrubinemia indireta com transaminases elevadas.

Alternativa C: CORRETA. Aumento da bilirrubina direta e aumento da fosfatase alcalina é o padrão laboratorial esperado na colestase/obstrução biliar. Ele explica a urina escura (excreção de bilirrubina conjugada na urina), o prurido (depósito de sais biliares na pele) e o emagrecimento progressivo associado a causas obstrutivas crônicas, como neoplasia de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma. A FA costuma elevar-se de forma proporcional à extensão da obstrução e é reforçada pela elevação da GGT.

Alternativa D: INCORRETA. Aumento da bilirrubina direta com diminuição do tempo de protrombina (ou seja, tempo de protrombina mais curto) é um enunciado estranho: na insuficiência hepática o que se espera é aumento do tempo de protrombina (prolongamento) por perda da síntese de fatores dependentes de vitamina K. Mesmo ignorando o problema de redação, a diminuição do tempo de protrombina não é um marcador de colestase obstrutiva e não corrresponde ao quadro clínico descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Aumento da bilirrubina indireta e aumento da amilase (repetição de opções anteriores) também não explicam o quadro. Bilirrubina indireta alta não causa colúria significativa nem prurido típico de colestase; amilase elevada remete a pancreatite aguda, que costuma ser sintomática com dor intensa e início mais agudo.

Resposta: Alternativa C