Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de fístula perianal crônica: história prévia de abscesso perineal, persistência de um orifício cutâneo com saída intermitente de secreção turva e odor fecaloide e presença de induração/cordão palpável na região perianal. A grande maioria das fístulas resulta da teoria críptoglandular — uma infecção das glândulas anais que forma um abscesso e, quando drena ou é drenado, pode evoluir para um trajeto fistuloso entre o canal anal e a pele. Bater o olho e saber: orifício externo a cerca de 2 cm da margem anal, descarga purulenta com odor fecal e história de abscesso prévio apontam para fístula. O manejo não é o mesmo do abscesso agudo (que se drena de urgência); a fístula requer avaliação da sua complexidade (low vs high, relação com o esfíncter) — com exame clínico cuidadoso e, quando necessário, imagem (ultrassom endoanal ou ressonância) — para planejar cirurgia eletiva que preserve continência (fistulotomia para fístulas baixas simples; colocação de seton, retalho de avanço ou outras técnicas para fístulas altas/complexas). Fissura anal, aguda ou crônica, tipicamente causa dor intensa e sangramento vermelho vivo, geralmente em linha média (posterior é o mais comum) e não produz secreção fecaloide por orifício cutâneo.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso perianal e drenagem cirúrgica. Embora abscesso seja a lesão primária que frequentemente precede a fístula, o quadro descrito é pós-abscesso e atual de fístula crônica (orifício cutâneo com saída intermitente de secreção). O tratamento de um abscesso é drenagem de urgência; já a fístula, uma vez crônica e sem processo infectivo agudo, deve ser tratada de forma eletiva e planejada. Portanto, classificar como abscesso agora e indicar drenagem imediata está errado para esse quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Fissura anal aguda e uso de anti-inflamatórios tópicos. Fissura aguda causa dor intensa na evacuação e sangramento vermelho vivo, geralmente localizada na linha média (mais frequente posterior). Não há orifício fistuloso exterior com secreção purulenta fecaloide. O manejo inicial da fissura aguda é conservador (anestésicos tópicos, hipertônico, nitroglicerina/ISÓS em alguns casos) e não se aplica aqui porque o quadro sugere infecção e comunicação fistulosa.

Alternativa C: CORRETA. Fístula perianal e encaminhamento para tratamento cirúrgico eletivo. É exatamente o que o caso descreve: história de abscesso prévio, orifício externo a ~2 cm da margem anal, saída de secreção turva com odor fecaloide e induração/cordão sugestivos de trajeto fistuloso. O correto é avaliar a fístula (exame clínico, eventualmente US endoanal ou RM) e programar cirurgia eletiva apropriada ao tipo de fístula, escolhendo técnica que trate a fístula e minimize risco de incontinência.

Alternativa D: INCORRETA. Fissura anal crônica e encaminhamento para tratamento cirúrgico eletivo. Fissura crônica pode realmente necessitar de cirurgia (lateral internal sphincterotomy, por exemplo) se refratária, mas o quadro clínico descrito não é de fissura: não há queixa típica de dor em evacuação, sangramento vermelho vivo, nem sinal de papila hipertrofiada/sentinela típica. A presença de orifício cutâneo com descarga purulenta e odor fecal afasta fissura crônica como diagnóstico primário.

Resposta: Alternativa C