Dica do autor: A endocardite infecciosa (EI) deve ser suspeitada especialmente diante da associação entre fatores predisponentes, manifestações sistêmicas infecciosas e fenômenos vasculares ou imunológicos. Neste caso, a presença de próteses valvares aumenta de maneira importante a probabilidade pré-teste de EI. Os critérios Duke-ISCVID de 2023 organizam os achados em critérios maiores e menores. Entre os critérios maiores, destacam-se os microbiológicos e os de imagem. No grupo de imagem, são considerados achados maiores a demonstração por ecocardiograma ou tomografia cardíaca de vegetação, perfuração ou aneurisma valvar, abscesso, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca, nova deiscência parcial de prótese e nova regurgitação valvar significativa documentada por imagem, em comparação com exame anterior. É importante observar que simples piora ou modificação de uma regurgitação já existente não é suficiente. Nos pacientes com prótese valvar, o ecocardiograma transesofágico (ETE) é particularmente importante, pois apresenta maior sensibilidade do que o ecocardiograma transtorácico para a identificação de vegetações e complicações periprotéticas. Entre os critérios menores estão predisposição, temperatura ≥ 38 °C, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos e determinados achados microbiológicos que não preenchem critério maior. Assim, lesões de Janeway e embolizações sépticas entram como fenômenos vasculares, enquanto nódulos de Osler são manifestações imunológicas. No caso apresentado, a temperatura de 37,8 °C, isoladamente, não preenche o critério menor de febre. Como as hemoculturas iniciais foram perdidas e o paciente já recebeu antibiótico, novas amostras devem ser obtidas, embora a antibioticoterapia prévia possa reduzir seu rendimento. 

Alternativa A: INCORRETA. A solicitação de novas hemoculturas é apropriada, pois a documentação microbiológica é fundamental na investigação da endocardite infecciosa. O erro da alternativa está em afirmar que o ecocardiograma transtorácico apresenta melhor acurácia após troca valvar. Em pacientes com próteses valvares, o ETE apresenta maior sensibilidade, sobretudo para identificar vegetações, abscessos, deiscência protética e outras complicações perivalvares, já que o material protético pode gerar artefatos e limitar a avaliação pelo exame transtorácico.

Alternativa B: CORRETA. A nova regurgitação valvar significativa documentada por imagem, quando comparada a exame anterior, enquadra-se como critério maior de imagem pelos critérios Duke-ISCVID de 2023. Da mesma forma, a demonstração de vegetação em valva protética pelo ecocardiograma transesofágico constitui achado maior de imagem para endocardite infecciosa. Em pacientes com próteses valvares, o ETE tem papel particularmente relevante pela melhor capacidade de avaliação das estruturas protéticas e periprotéticas. Vale a precisão conceitual: vegetação e nova regurgitação significativa são achados que se enquadram na categoria de critério maior de imagem, não devendo necessariamente ser contabilizados como dois critérios maiores independentes dentro da classificação diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa apresenta diferentes erros conceituais. A febre constitui critério menor quando há temperatura ≥ 38 °C, portanto o valor superior a 37,6 °C não corresponde ao ponto de corte estabelecido. Além disso, êmbolos sépticos são fenômenos vasculares e constituem critério menor, e não maior. Por fim, a simples identificação de um sopro regurgitativo novo à ausculta não equivale, por si só, ao critério maior de imagem. Segundo os critérios de 2023, para ser considerado critério maior, deve haver nova regurgitação valvar significativa documentada por imagem.

Alternativa D: INCORRETA. O aumento da intensidade ou a mudança das características de um sopro preexistente não constitui critério menor de Duke. A atualização de 2023 é explícita ao estabelecer que piora ou modificação de uma regurgitação preexistente não é suficiente para caracterizar critério maior de imagem. Quando a ecocardiografia não está disponível, uma nova regurgitação valvar identificada à ausculta pode ser considerada critério menor, situação diferente da simples intensificação de um sopro previamente conhecido.

Resposta: Alternativa B