Dica do autor: O caso descreve um paciente com doença renal crônica estágio 3a em uso de bloqueador do canal de cálcio, diurético de alça e iECA, apresentando hipotensão, lesão renal aguda sobreposta à crônica (creatinina de 1,4 para 1,9 mg/dL), hipercalemia leve a moderada (5,7 mEq/L) e sinais clínicos de hipoperfusão (enchimento capilar de 4 segundos, taquicardia, mal-estar). O raciocínio central exige identificar a causa da injúria renal aguda e a conduta apropriada diante da hipercalemia presente.

• Injúria renal aguda sobre doença renal crônica — mecanismo:
  • A combinação de diurético de alça (furosemida em dose elevada) com iECA (enalapril) e bloqueador de canal de cálcio pode levar à depleção volêmica e hipoperfusão renal, especialmente em paciente com DRC de base, que tem menor reserva funcional para tolerar reduções do fluxo sanguíneo renal.
  • O enalapril, ao reduzir a pressão de filtração glomerular (por vasodilatação da arteríola eferente), pode agravar a queda da taxa de filtração glomerular nesse contexto de hipovolemia, contribuindo tanto para a piora da função renal quanto para a hipercalemia.
  • A PA de 90x60 mmHg, o enchimento capilar de 4 segundos e a taquicardia indicam hipoperfusão tecidual, sustentando a hipótese de depleção volêmica como fator precipitante da lesão renal aguda.
• Hipercalemia — gravidade e conduta:
  • O potássio de 5,7 mEq/L representa hipercalemia leve a moderada. A conduta depende da gravidade dos achados eletrocardiográficos e clínicos associados.
  • O eletrocardiograma sem alterações e a ausência de sintomas diretamente atribuíveis à hipercalemia (como arritmias) indicam que, neste momento, não há necessidade de medidas de urgência para estabilização de membrana (como gluconato de cálcio) — a correção pode ser feita por meio do tratamento da causa de base e de medidas conservadoras, sem necessidade de medidas de emergência imediatas.
  • A suspensão dos medicamentos que contribuem para a hipercalemia (iECA) e para a hipovolemia (diurético) é medida central no tratamento.
• Conduta diante do quadro de hipoperfusão e lesão renal aguda:
  • Suspender temporariamente os medicamentos que estão contribuindo para a hipoperfusão renal e a hipercalemia: o enalapril (reduz a perfusão glomerular e contribui para hipercalemia) e a furosemida (contribui para a depleção volêmica) devem ser suspensos.
  • O anlodipino, por ser um vasodilatador que não tem papel central na gênese da hipercalemia ou na lesão renal por hipoperfusão da mesma forma que os outros dois, também é frequentemente suspenso neste contexto agudo para permitir reavaliação hemodinâmica, especialmente diante de hipotensão já estabelecida.
  • A hidratação venosa é a medida central para corrigir a hipovolemia, restaurar a perfusão renal e favorecer a redução espontânea do potássio sérico pela melhora da função renal.
  • Após estabilização, deve-se proceder à reavaliação clínica e laboratorial para definir a reintrodução escalonada das medicações anti-hipertensivas, com ajuste de doses conforme a resposta.

Alternativa A: INCORRETA. A diálise não está indicada neste momento — a hipercalemia é leve a moderada, sem alterações eletrocardiográficas, e a lesão renal aguda parece ser pré-renal e potencialmente reversível com hidratação. Além disso, manter a furosemida endovenosa é contraditório com a correção da hipovolemia que está causando a hipoperfusão renal.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o enalapril não é apropriado neste contexto, pois esse medicamento contribui tanto para a hipercalemia quanto para a redução da perfusão glomerular em situação de hipovolemia. O gluconato de cálcio não está indicado, pois é reservado para hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas ou sintomas significativos, ausentes neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. A diálise e a restrição hídrica são condutas inadequadas neste momento. O paciente está hipotenso e hipoperfundido, necessitando de reposição volêmica, e não de restrição de líquidos. A gravidade do quadro também não justifica diálise de urgência neste momento.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada é suspender o enalapril, a furosemida e o anlodipino — medicamentos que, em conjunto, contribuíram para a hipoperfusão renal, a lesão renal aguda e a hipercalemia — e iniciar hidratação endovenosa para corrigir a depleção volêmica, restaurar a perfusão renal e permitir a melhora espontânea da função renal e do potássio sérico, com reavaliação clínica subsequente para guiar os próximos passos terapêuticos.

Resposta: Alternativa D