Dica do autor: A cessação do tabagismo é uma das intervenções de maior impacto na redução de morbimortalidade na atenção primária. O tratamento farmacológico está indicado quando há dependência nicotínica significativa e deve ser combinado com suporte comportamental, como grupos de cessação. A escolha do medicamento segue protocolo bem definido no âmbito do Sistema Único de Saúde.

• Avaliação da dependência nicotínica:
  • A paciente fuma 20 cigarros por dia há 20 anos (carga tabágica de 20 maços-ano), com múltiplas tentativas frustradas de cessação — perfil compatível com dependência nicotínica de moderada a alta intensidade.
  • O uso prévio de reposição nicotínica sem orientação e sem sucesso reforça a necessidade de abordagem farmacológica estruturada.
• Primeira linha no protocolo do Ministério da Saúde:
  • O protocolo nacional de cessação do tabagismo preconiza como tratamento farmacológico de primeira linha a terapia de reposição de nicotina (TRN) — adesivos, gomas ou pastilhas — e a bupropiona.
  • A vareniclina também é considerada primeira linha em evidências internacionais e está disponível em alguns contextos, mas o protocolo do Ministério da Saúde historicamente posiciona a bupropiona como principal opção medicamentosa disponível na rede pública.
  • A bupropiona atua como inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina, reduzindo o desejo pelo tabaco e atenuando os sintomas de abstinência, sem relação direta com o sistema nicotínico.
• Por que a bupropiona é a resposta esperada:
  • A paciente já utilizou TRN (goma de nicotina) sem sucesso. O próximo passo, dentro do protocolo, é o uso de bupropiona, que age por mecanismo diferente e é o medicamento disponibilizado pelo SUS para essa finalidade.
  • Não há contraindicações descritas no enunciado: a paciente não apresenta história de convulsões, transtorno bipolar, anorexia/bulimia ou uso de IMAOs — situações que contraindicariam a bupropiona.

Alternativa A: INCORRETA. A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) sem eficácia estabelecida para cessação do tabagismo. Não integra o protocolo do Ministério da Saúde para essa indicação. Seu uso poderia ser considerado apenas se houvesse comorbidade psiquiátrica associada, como depressão maior, o que não é o caso.

Alternativa B: INCORRETA. O dissulfiram é utilizado no tratamento da dependência alcoólica, atuando como agente de aversão ao inibir a aldeído-desidrogenase e provocar reação desagradável ao contato com álcool. Não tem qualquer indicação na cessação do tabagismo.

Alternativa C: CORRETA. A bupropiona é o medicamento de primeira linha para cessação do tabagismo no protocolo do Ministério da Saúde, disponível na rede pública. Atua reduzindo o craving e os sintomas de abstinência nicotínica por mecanismo dopaminérgico e noradrenérgico. É especialmente indicada quando a TRN isolada foi insuficiente, como nesse caso.

Alternativa D: INCORRETA. O diazepam é um benzodiazepínico com ação ansiolítica e sedativa, sem indicação para cessação do tabagismo. Seu uso crônico carrega risco de dependência e não atua sobre os mecanismos neurobiológicos da dependência nicotínica. Não integra qualquer protocolo de tratamento do tabagismo.

Resposta: Alternativa C