Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o achado vascular e entender a fisiologia renal que manda na escolha da droga. Em pacientes com disfunção ventricular sistólica, diurético de alça e vasodilatadores arteriais/venosos são medidas importantes para alívio sintomático e redução de pós-carga e pré-carga. Contudo, agentes que interferem no sistema renina-angiotensina (inibidores da enzima conversora ou bloqueadores dos receptores de angiotensina) podem precipitar insuficiência renal aguda se houver estenose da artéria renal de um rim único ou estenose bilateral. O mecanismo é clássico: esses fármacos dilatam a arteríola eferente, reduzindo a pressão de filtração glomerular que, em presença de estenose de aporte (ou rim único dependente), já está comprometida — o resultado pode ser subida abrupta da creatinina e hiperpotassemia. Em contrapartida, diuréticos de alça e vasodilatadores diretos (hidralazina, nitratos) atuam por outros mecanismos e são opções quando bloqueadores do SRA não podem ser usados. Fique ligado: reconhecer o sinal clínico (sopro/flanco) e a história do rim doador é o que permite bater o olho e saber qual droga evitar no momento.

Alternativa A: CORRETA. Losartan é um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA). Em situação de estenose da artéria renal do rim único (ou estenose bilateral), bloquear o efeito vasoconstritor da angiotensina II sobre a arteríola eferente leva a queda marcada da pressão de filtração glomerular e pode precipitar insuficiência renal aguda e hiperpotassemia. Dado o sopro em flanco (sinal de possível estenose renal) e o fato de o paciente ter doado um rim, introduzir um ARB neste momento é arriscado e deve ser evitado até confirmar a perfusão/funcionalidade do rim remanescente e avaliar causa da hipertensão.

Alternativa B: INCORRETA. Hidralazina é um vasodilatador arterial direto que reduz pós-carga e pode ser útil em insuficiência cardíaca quando bloqueadores do SRA não podem ser usados ou como adição em quadros selecionados. Não atua diretamente sobre a autorregulação glomerular dependente da angiotensina II, portanto não promove o mesmo risco imediato de queda da TFG que um BRA em presença de estenose renal. Tem efeitos adversos (taquicardia reflexa, possibilidade de síndrome similar a lúpus em uso crônico), mas não é a droga que “não poderá ser acrescentada” neste cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida é o diurético de escolha para alívio de congestionamento em insuficiência cardíaca descompensada. Mesmo com função renal comprometida, diuréticos de alça continuam sendo a terapia de alívio sintomático mais indicada para edema e congestão pulmonar, devendo-se ajustar dose e monitorar eletrólitos e função renal. Não é a opção que devemos eliminar no momento.

Alternativa D: INCORRETA. Mononitrato (nitrato orgânico) promove venodilatação e redução da pré-carga, sendo útil na insuficiência cardíaca sintomática e frequentemente combinado com hidralazina quando inibidores do SRA são contraindicados ou mal tolerados. Deve-se cuidado com hipotensão, mas não há o mesmo risco de precipitar insuficiência renal aguda por bloqueio da autorregulação glomerular. Logo, não é a droga que deve ser evitada por causa do sopro em flanco e rim único.

Resposta: Alternativa A