Dica do autor: Paciente com diabetes tipo 2 em uso de metformina e glicazida com HbA1c de 9,5% demonstra controle glicêmico inadequado persistente. O pulo do gato aqui é saber que, quando a hemoglobina glicada está acima de 9% com terapia oral otimizada por tempo adequado, a conduta mais prática e segura é intensificar a terapêutica com insulina basal, mantendo metformina enquanto não houver contraindicação renal. A metformina reduz a resistência insulínica e limita ganho de peso, além de reduzir a necessidade de doses maiores de insulina. A escolha por NPH noturna é uma estratégia consolidada em serviços públicos: fornece ação basal na manhã do dia seguinte e pode melhorar glicemias de jejum. A titulação gradual (2–3 UI a cada 2–3 dias) orientada pela glicemia de jejum é eficiente e segura para alcançar metas sem precipitar hipoglicemia. Já a sulfonilureia (glicazida) pode ser mantida em muitos protocolos ao iniciar insulina basal, mas requer orientação do paciente sobre risco de hipoglicemia; em alguns cenários o clínico opta por reduzir ou suspender dependendo de episódios de hipoglicemia ou da rotina do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender todos os orais e iniciar esquema com NPH pela manhã e 20 UI à noite é desnecessário e arriscado. Interromper metformina sem indicação (função renal está preservada) perde benefício metabólico e favorece ganho de peso e aumento da necessidade de insulina. Além disso, esquema 10 UI de manhã e 20 UI à noite é arbitrário e a dose noturna muito alta aumenta risco de hipoglicemia noturna; titulação baseada em glicemias pré-prandiais/jejum é mais segura do que iniciar doses fixas altas e suspender os orais logo de cara.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar glicazida e metformina e repetir exames em 1 mês subestima a persistência de HbA1c em 9,5% após 6 meses de esquema. Já está na hora de intensificar com insulina; postergar tentativa de insulinização adia controle e aumenta risco microvascular. Além disso, dobrar sulfonilureia (maior risco de hipoglicemia) e elevar metformina acima de doses efetivas sem insulinização não é a melhor opção quando a HbA1c está nesse patamar.

Alternativa C: CORRETA. Manter metformina e glicazida e iniciar insulina NPH 10 UI à noite com monitorização da glicemia de jejum e titulação de 2–3 UI a cada 2–3 dias até atingir meta de glicemia de jejum é a conduta mais adequada. Mantém-se o benefício da metformina, usa-se insulina basal para reduzir glicemias de jejum e HbA1c, e a titulação progressiva é a forma mais segura de alcançar metas. Orientação sobre monitorização capilar, reconhecimento e manejo de hipoglicemia, e ajuste da sulfonilureia se surgirem episódios hipoglicêmicos são cuidados importantes.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar glicazida por glibenclamida e aumentar metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, com nova checagem em 1 mês é uma medida inadequada. Glibenclamida tem maior risco de hipoglicemia em comparação à glicazida — pior escolha especialmente em paciente que pode necessitar de insulinização. Além disso, postergar insulinização quando HbA1c = 9,5% não é a melhor prática; e a estratégia não resolve o problema atual de controle glicêmico.

Resposta: Alternativa C