Dica do autor: O essencial é entender que aqui temos um quadro clássico de hiperplasia prostática benigna (HPB) com sintomas obstrutivos e falha do tratamento medicamentoso combinado (alfa-bloqueador + inibidor de 5-alfa redutase). Quando o impacto dos sintomas na qualidade de vida é significativo e há resposta insuficiente ao tratamento clínico adequado, a indicação passa a ser terapêutica cirúrgica para desobstrução. A ressecção transuretral da próstata (RTU-T) é o padrão-ouro para próstatas de tamanho moderado (até ~80 g) — permite alívio do jato, melhora da noctúria e aumento do fluxo, além de fornecer fragmentos para exame histopatológico. Sobre PSA e rastreio de câncer: o uso de finasterida reduz o PSA por cerca de 50% após meses de uso, então a interpretação exige cautela; ainda assim, a presença de PSA discretamente aumentada associada a exame físico sem nódulos e imagem sem lesões focalizadas raramente exige biópsia antes da resolução da obstrução quando a indicação primária é cirúrgica. Em resumo: o pulo do gato é reconhecer que paciente com sintomas refratários e próstata de volume compatível com RTU-T deve ser encaminhado para desobstrução endoscópica, e não tratado empiricamente com antibiótico nem repetindo exame sem indicação clara.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar biópsia prostática nem sempre é o reflexo automático diante de PSA levemente elevado. Aqui não há nódulos ao toque retal, a ultrassonografia não mostrou áreas suspeitas e o quadro clínico aponta HPB. Além disso, o paciente está em uso de finasterida, que reduz o PSA em ~50% — isso complica a interpretação, mas, na prática, quando a queixa principal é obstrução refratária e há indicação de cirurgia, a RTU-T vai permitir análise histopatológica do tecido ressecado. A biópsia pré-operatória só se justifica se houver forte suspeita de câncer (nódulo ao TR, elevação progressiva do PSA apesar da medicação, PSA muito alto ou achados imagiológicos suspeitos).

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar tratamento empírico com antibióticos não é indicado porque não há sinais ou sintomas de infecção urinária (sem disúria, sem febre, sem hematúria) e os exames iniciais não orientam para bacteriúria. Usar antibiótico "na tentativa" é prática inadequada, expõe a adversários, e não resolverá a obstrução mecânica por HPB que é a causa dos sintomas. Fique ligado: antibiótico só se houver evidência clínica ou laboratorial de infecção.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir o exame de ultrassonografia da próstata não é necessário na ausência de mudança de quadro ou de dados discrepantes. A ultrassonografia já mostrou próstata aumentada (40 g) sem nódulos; isso, somado ao exame físico e PSA, já ajuda a definir o diagnóstico. Repetir imagem só faria sentido para monitoramento programado ou se houver nova suspeita de lesão focal, hematuria inexplicada ou discrepância entre medidas e sintomas.

Alternativa D: CORRETA. Encaminhar para ressecção transuretral da próstata é a conduta mais apropriada. O paciente tem sintomas obstrutivos persistentes apesar de uso de doxazosina e finasterida — ou seja, falha do tratamento clínico — e próstata de tamanho moderado (≈40 g), cenário ideal para RTU-T. Esse procedimento desobstrui, melhora o fluxo e a noctúria e traz alívio sintomático significativo. Além disso, o material ressecado será enviado para anatomopatologia, o que mitiga a necessidade de biópsia prévia na ausência de sinais de câncer.

Resposta: Alternativa D