Dica do autor: No idoso com sangramento digestivo baixo (SDB) a prioridade é separar o que é urgência hemodinâmica do que é sangramento autolimitado. O pulo do gato é lembrar que nem todo sangramento identificado no ânus vem do cólon: hemorragias altas volumosas podem transitar rapidamente e se manifestar como hematochezia. Assim, a avaliação inicial inclui avaliação hemodinâmica, reposição volêmica, correção de distúrbios de coagulação e análise do uso de anticoagulantes/antiagregantes. Em pacientes sob anticoagulação ou aspirina, a chance de sangramento alto coexistente é maior e a sonda nasogástrica com lavagem tem papel diagnóstico para excluir origem alta; se houver sangue aspirado ou lavado, prossegue-se com endoscopia digestiva alta. Para sangramentos de origem baixa confirmada ou muito provável, a colonoscopia é o exame de escolha diagnóstico-terapêutico, preferencialmente após preparo intestinal quando a condição clínica permite; na hemorragia maciça, a arteriografia por cateter pode localizar e permitir embolização quando a taxa de sangramento é suficiente. O tratamento deve ser individualizado: reversão de anticoagulantes quando indicada, transfusão conforme objetivos, e uso de terapias endoscópicas ou radiológicas antes da cirurgia, sempre ponderando risco de isquemia intestinal ao embolizar vasos em pacientes ateroscleróticos.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de sangue na luz retal não contraindica a colonoscopia. Pelo contrário: a colonoscopia urgente, quando possível, é o exame diagnóstico-terapêutico de escolha no sangramento digestivo baixo, pois permite localizar lesões (divertículos, angiodisplasias, neoplasias) e aplicar terapias hemostáticas. É verdade que sangue em grande quantidade dificulta a visualização e pode exigir preparo intestinal agressivo ou lavagem colônica, mas isso não a torna contraindicada — apenas mais desafiadora. Em pacientes instáveis, a priorização é estabilização hemodinâmica antes de qualquer exame.

Alternativa B: CORRETA. Em usuários de anticoagulantes e aspirina há maior probabilidade de sangramento significativo e de origem alta não reconhecida clinicamente. A sonda nasogástrica com lavado é um teste simples que, se positivo para sangue ou bile escura, aponta para origem alta e justifica endoscopia digestiva alta (EDA) precoce. Mesmo com hematochezia, a EDA deve ser considerada quando a lavagem nasogástrica for positiva ou quando há sinais de perda sanguínea importante — é a conduta prática e segura nesses pacientes.

Alternativa C: INCORRETA. Um exame proctológico que demonstra sangramento local (por exemplo hemorroidas) não exonera a necessidade de investigação colônica em idosos. Hemorroidas podem coexistir com lesões proximais que são a fonte do sangramento. No idoso, a prevalência de neoplasia e de outras causas significativas é maior; por isso, achar sangue no toque retal não é motivo para encerrar a investigação sem colonoscopia quando há sinais de caráter patológico, perda sanguínea significativa ou fatores de risco.

Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia digital (angiografia) é capaz de localizar topograficamente o sangramento quando a taxa de extravasamento é suficiente (geralmente >0,3–0,5 mL/min). Não é perfeita — tem sensibilidade dependente da intensidade do sangramento — mas pode identificar sítios ativos e orientar intervenções. Portanto, dizer que não identifica com precisão é exagero: identifica quando há sangramento ativo, e é útil para planejamento terapêutico, especialmente em sangramentos volumosos não localizados por endoscopia.

Alternativa E: INCORRETA. A embolização por arteriografia é uma alternativa terapêutica válida mesmo em pacientes com aterosclerose mesentérica. A presença de placas aumenta o risco técnico e a chance de isquemia, mas não constitui contraindicação absoluta. Muitas vezes é a melhor opção para controlar sangramento maciço em pacientes de alto risco cirúrgico. A decisão leva em conta o território arterial, colateralidade e risco isquêmico, mas afirmar que não pode ser realizada por causa da aterosclerose é falso.

Resposta: Alternativa B