Dica do autor: Na litíase urinária, o manejo é guiado, sobretudo, por três eixos: tamanho do cálculo, topografia e quadro clínico (infecção, obstrução, dor refratária). Cálculos pequenos e em posição distal do ureter têm grande chance de eliminação espontânea; o uso de bloqueadores alfa facilita essa expulsão ao diminuir o tônus do músculo liso ureteral, reduzir espasmo e aumentar o tempo de trânsito ureteral. Ureteroscopia (com ureteroscópio rígido ou flexível e laser) é a técnica endoscópica de escolha para a maioria dos cálculos ureterais, principalmente quando o tamanho é moderado a grande ou quando há falha da terapia conservadora; é indicada com destaque para cálculos proximais ou médios que não são bons candidatos à terapia conservadora. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEC/ESWL) é uma opção não invasiva de primeira linha para cálculos renais no interior da pelve e para alguns cálculos proximais até cerca de 20 mm, com melhor resultado quando a drenagem calicial favorece eliminação dos fragmentos. Já cálculos no polo inferior apresentam pior taxa de fragmentos livres após ESWL devido à dependência calicial; para cálculos grandes (>20 mm) ou coraliformes a abordagem percutânea (Nefrolitotomia percutânea) é a mais adequada. O pulo do gato é sempre bater o olho na combinação tamanho + localização: distal pequeno → expulsão/alfabloqueador; ureteral médio/proximal e >5–7 mm → ureteroscopia; pelve renal até ~20 mm → ESWL; polo inferior e cálculos grandes/coraliformes → técnicas percutâneas ou combinadas.

Alternativa A: CORRETA. 1 (cálculo de 4 mm em ureter distal) indicado para uso de alfabloqueador — cálculo pequeno e distal com alta chance de eliminação espontânea, e a alfa-bloqueador acelera e aumenta a taxa de expulsão. 2 (10 mm em ureter proximal) para ureteroscopia — pedra de tamanho moderado em ureter exige intervenção endoscópica; ureteroscopia com laser permite fragmentação e retirada com alta efetividade. 3 (10 mm em pelve renal) para litotripsia extracorpórea — cálculo no interior da pelve renal e com tamanho ~1 cm é excelente candidato à ESWL, com boas taxas de fragmentação e eliminação.

Alternativa B: INCORRETA. 1 - 4 - 3 colocaria ureteroscopia para o item 4 (cálculo de 20 mm no polo inferior). Cálculo de 20 mm no polo inferior costuma ter indicação de nefrolitotomia percutânea (especialmente quando ≥20 mm) ou, dependendo do centro e equipamento, ureteroscopia flexível pode ser tentada; porém ESWL tem desempenho ruim no polo inferior quando o cálculo é grande. Portanto a associação direta com ureteroscopia como escolha rotineira é inadequada no contexto da prova.

Alternativa C: INCORRETA. 2 - 1 - 5 posiciona uso de alfabloqueador para o cálculo 2 (10 mm em ureter proximal) — alfa-bloqueadores são úteis sobretudo para cálculos distais e tipicamente menores; para um cálculo ureteral proximal de 10 mm a conduta expectante com alfabloqueador tem baixa chance de sucesso. Além disso, atribuir litotripsia extracorpórea ao item 5 (cálculo coraliforme) é errado: coraliformes ocupando todas as cavidades exigem abordagem percutânea e complexa, não ESWL isolada.

Alternativa D: INCORRETA. 2 - 4 - 1 colocaria alfabloqueador para o item 2 (novamente inadequado para cálculo proximal de 10 mm), ureteroscopia para item 4 (20 mm em polo inferior — ver observação da alternativa B) e ESWL para item 1 (4 mm no ureter distal) — usar ESWL em cálculo distal pequeno é excesso de procedência quando a maioria passa espontaneamente ou com alfa-bloqueador.

Alternativa E: INCORRETA. 3 - 2 - 5 atribui alfabloqueador ao item 3 (10 mm na pelve renal), o que não faz sentido já que cálculo intrarrenal não se beneficia de terapia expulsiva; e coloca litotripsia extracorpórea para o item 5 (cálculo coraliforme), que, como já dito, requer abordagem percutânea e muitas vezes múltiplas intervenções.

Resposta: Alternativa A