Dica do autor: Quando o problema aparece após uma CPRE, o pulo do gato é pensar em complicações diretamente relacionadas ao procedimento: perfuração do duodeno, pancreatite pós-CPRE, hemorragia e infecção (colangite). A perfuração duodenal, sobretudo quando há papila intradiverticular e manobra técnica difícil para extração de cálculo, costuma ser retroperitoneal. Nessa situação a clínica pode ser mais insidiosa: dor lombar ou retroperitoneal persistente, febrícula, leucocitose e sinais inflamatórios progressivos. Na tomografia, o achado-chave é ar fora do trato intestinal em topografia retroperitoneal (aerobilia pode estar presente por insuflação/ressalto via CPRE), fluido e coleção que se estende ao longo das fáscias retroperitoneais — por exemplo do mesocólon ascendente até o ceco — além de mínimo pneumoperitôneo e enfisema subcutâneo que indicam comunicação com espaços extraperitoneais. Pancreatite pós‑CPRE costuma apresentar dor epigástrica intensa e elevação marcante de amilase/lipase; colangite apresenta quadro séptico mais característico com icterícia, febre alta e calafrios; isquemia mesentérica tem dor abdominal desproporcional e achados de isquemia intestinal na imagem. No fim das contas, ao bater o olho: manipulação difícil em papila intradiverticular + coleção retroperitoneal com ar = perfuração duodenal retroperitoneal (complicação de CPRE).

Alternativa A: INCORRETA. Colangite aguda pode apresentar icterícia, febre e dor, e surge em contexto de coledocolitíase. Porém, na colangite o quadro costuma ser mais sistêmico (febre alta, calafrios, rápida deterioração), sem explicar a aerobilia pós‑CPRE (que é esperável) associada a coleção líquido‑aérea retroperitoneal e enfisema subcutâneo. A presença de ar e de coleção que se estende ao longo do mesocólon ascendente é mais compatível com perfuração e extravasamento do conteúdo/air tracking do espaço retroperitoneal do que com uma colangite simples.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda pós‑CPRE é uma complicação clássica, e pode cursar com dor e aumento de enzimas pancreáticas. Aqui, porém, as enzimas estão apenas discretamente aumentadas e o quadro imagem revela coleções líquido‑aéreas e enfisema subcutâneo, achados atípicos para pancreatite isolada. Além disso, a dor lombar persistente e o padrão de extensão retroperitoneal favorecem perfuração duodenal retroperitoneal em vez de pancreatite primária.

Alternativa C: INCORRETA. Perfuração colônica poderia explicar pneumoperitôneo e coleções, mas a topografia descrita (coleção desde base do mesocólon ascendente até o ceco) e o contexto pós‑CPRE com papila intradiverticular tornam a perfuração colônica menos provável. Além disso, perfurações colônicas geralmente produzem peritonite franca e grande pneumoperitôneo intraperitoneal; o achado predominante aqui é o ar em espaços retroperitoneais e subcutâneos, típico de perfuração duodenal retroperitoneal.

Alternativa D: CORRETA. Perfuração duodenal — classificada frequentemente como retroperitoneal quando envolve a porção posterior do duodeno — é a melhor explicação. Fatores de risco presentes: papila intradiverticular e manobra difícil na CPRE. Achados compatíveis: dor lombar persistente (irradiação retroperitoneal), febre, leucocitose e PCR em elevação, aerobilia pós‑procedimento, coleção líquido‑aérea com trajeto retroperitoneal/mesentérico, discreto pneumoperitôneo e enfisema subcutâneo. O tempo de aparecimento (48 h após CPRE) também é compatível com perfuração com formação de coleção e inflamação local.

Alternativa E: INCORRETA. Isquemia mesentérica normalmente debutaria com dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, possível acidose metabólica e sinais de comprometimento vascular na imagem. Não haveria motivo direto para aerobilia ou enfisema subcutâneo no contexto imediato pós‑CPRE, e a história de procedimento endoscópico complicado torna a hipótese de perfuração duodenal muito mais plausível.

Resposta: Alternativa D