Dica do autor: O pulo do gato é entender que a glicose do líquido pleural costuma espelhar a glicemia: valores próximos aos séricos são esperados em derrames transudativos. Quando a glicose cai (< 60 mg/dL) estamos diante de processos exsudativos em que há aumento do consumo glicolítico local (bactérias, neutrófilos, células tumorais) e/ou prejuízo ao transporte transcapilar. Isso ocorre tipicamente em empiema (bactérias e PMNs devorando glicose), em pleurite reumatoide (inflamação intensa com consumo e alterações da permeabilidade) e em alguns derrames malignos (metabolismo tumoral e obstrução linfática). Além disso, baixos valores costumam associar-se a pH ácido e alto LDH, ajudando a diferenciar causas que exigem drenagem urgente (ex.: empiema). Por outro lado, derrames pancreáticos são clássicos por apresentarem alto amilase no líquido pleural e não costumam ter queda consistente da glicose como marca principal — aí o marcador é a amilase, não a hipoglicorraquia pleural. Portanto, ao bater o olho: glicose baixa → pense em infecção purulenta, AR, tubo/mesma faixa de malignidade; se o dado que salta é amilase alta, pense em pancreatite.

Alternativa A: INCORRETA. Empiema pleural é uma das causas clássicas de glicose pleural muito baixa. A presença de bactérias e de grande número de neutrófilos aumenta o consumo local de glicose; além disso, a formação de pus e a intensa inflamação reduzem o pH e elevam o LDH. Na prática clínica, líquido com glicose baixa associado a pH ≤7,2 e aspecto turvo/purulento orienta para drenagem e antibiótico — por isso empiema está entre as causas que sugerem glicose < 60 mg/dL.

Alternativa B: INCORRETA. Pleurite por artrite reumatoide frequentemente cursa com glicose pleural muito baixa, às vezes < 30 mg/dL. O mecanismo envolve inflamação intensa, depósito de imunocomplexos e consumo glicolítico pelas células inflamatórias. Na dúvida, a presença de fatores reumatoides no líquido pleural e quadro clínico compatível ajudam no diagnóstico. Portanto, AR é outra causa clássica de hipoglicorraquia pleural.

Alternativa C: CORRETA. Pancreatite aguda, quando complica com derrame pleural, caracteriza-se geralmente por líquido pleural com amilase elevada (muito sugestivo) e aspecto exsudativo, mas não é típica por causar queda consistente da glicose como principal marca diagnóstica. Ou seja, a glicose pleural normalmente não é o achado que orienta para pancreatite — por isso esta alternativa é a exceção no enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Derrames malignos podem apresentar glicose baixa por consumo tumoral e por alteração do transporte pleural; a redução nem sempre é tão extrema quanto no empiema ou na AR, mas é bem descrita e faz parte das causas de hipoglicorraquia. Assim, neoplasia pode sim sugerir glicose < 60 mg/dL em muitos casos.

Resposta: Alternativa C