Dica do autor: Fibrilação atrial com mais de 48 horas de duração exige cuidado redobrado antes de tentar restaurar ritmo sinusal: o risco de embolia é elevado se houver trombo atrial. A conduta segura é ou anticoagular terapeuticamente por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão ou realizar um TEE para excluir trombo previamente. Enquanto isso, se o paciente está hemodinamicamente estável, o foco é controle de frequência e otimização da anticoagulação. A meta de INR para fibrilação atrial não valvar é 2,0–3,0; com INR subterapêutico (1,5) não há proteção adequada contra tromboembolismo. Em pacientes sintomáticos e estáveis, aumentamos a dose do betabloqueador (ou trocamos/associamos drogas para controle de frequência) e corrigimos a anticoagulação — podendo utilizar heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada para cobertura até o INR estar terapêutico. A cardioversão (química ou elétrica) imediata só é indicada se o paciente estiver instável (hipotensão, isquemia, hipoperfusão, edema pulmonar agudo), o que não é o caso aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer cardioversão química imediata em paciente com FA de 30 dias e INR 1,5 é arriscado: há alta probabilidade de trombo atrial e risco de AVC pós-cardioversão. Ajustar a varfarina é correto, mas não resolve o risco imediato — a anticoagulação precisa estar terapêutica por 3 semanas ou um TEE deve excluir trombo antes da cardioversão. Portanto, cardioversão imediata é contraindicada.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata também é contraindicada no cenário de FA com mais de 48 horas e anticoagulação inadequada, salvo se o paciente estivesse hemodinamicamente instável (o que não ocorre — PA está elevada e não há choque ou edema pulmonar grave isoladamente). Ajustar apenas o atenolol não resolve o problema do risco tromboembólico nem da anticoagulação subterapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Ajustar somente a dose de atenolol cuida do controle de frequência, mas ignora o principal problema: INR 1,5 não protege contra eventos embólicos. É necessário otimizar a anticoagulação (ajustar varfarina e considerar cobertura com heparina até INR terapêutico) antes de pensar em restauração do ritmo.

Alternativa D: CORRETA. Ajustar atenolol para melhorar o controle da frequência e corrigir a anticoagulação com varfarina para alcançar INR 2,0–3,0 é a conduta apropriada neste paciente estável com FA crônica de 30 dias. Enquanto o INR não estiver terapêutico, não se faz cardioversão eletiva; pode-se usar cobertura com heparina se necessário. Monitorar sinais de insuficiência cardíaca, rever adesão e interações que expliquem o INR baixo, e reavaliar a possibilidade de cardioversão (ou estratégia de controle permanente de frequência) quando anticoagulação adequada estiver alcançada.

Resposta: Alternativa D