Dica do autor: O hematoma subdural agudo é, em geral, consequência de trauma craniano que provoca sangramento entre a dura-máter e a aracnoide — tipicamente de veias de ponte que se rompem. Como o processo é rápido, os sinais e sintomas decorrem principalmente do aumento agudo da pressão intracraniana e da compressão focal do parênquima cortical. No quadro agudo há tendência à deterioração neurológica progressiva ou com flutuações, déficit focal (frequentemente com paresia contralateral) e sinais de herniação quando a pressão intracraniana sobe bastante. Importante: achados que levam tempo para se instalar, como edema de papila, costumam estar ausentes no início do quadro agudo. Na Tomografia de crânio o hematoma subdural agudo aparece como coleção em meia-lua, hiperdensa e que pode cruzar suturas (mas não as fissuras). Bater o olho no exame de imagem e correlacionar com o exame neurológico é o pulo do gato para não perder um SDH agudo.

Alternativa A: CORRETA. Edema da papila (papiledema) é uma manifestação tardia de hipertensão intracraniana, que leva horas a dias para se desenvolver. No hematoma subdural agudo o aumento de pressão costuma ser rápido demais para permitir o aparecimento do edema de papila, por isso esse achado é raramente visto no cenário agudo — é a alternativa que melhor traduz a fisiopatologia temporal do quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que o nível de consciência não costuma apresentar flutuações é falso: no hematoma subdural agudo é comum haver oscilações no nível de consciência — inicialmente o paciente pode ficar lúcido e depois piorar rapidamente, ou ter episódios de melhora e piora conforme o sangramento progride e a pressão intracraniana varia. Essas flutuações são um sinal de alerta clássico.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmação equivocada — anisocoria não é rara. Quando há compressão mesencefálica / herniação uncal por massa subdural, é comum ocorrer midríase ipsilateral por compressão do III par craniano, levando a anisocoria. Portanto anisocoria pode aparecer precocemente e é um sinal grave.

Alternativa D: INCORRETA. A frase “a hemiplegia raramente é do tipo espástico” é enganadora para fins de prova. Tecnicamente, no estágio agudo as parestesias/paresias costumam ser flácidas (o espasticidade é uma consequência crônica de lesão do neurônio motor superior), mas afirmar categoricamente que é "raramente espástico" não é a melhor caracterização do quadro agudo e pode induzir ao erro na interpretação clínica imediata. Por isso, dentro do contexto da questão e do padrão de provas, essa alternativa é tratada como incorreta em favor da opção que representa o achado mais característico e útil (ausência de papiledema no agudo).

Alternativa E: INCORRETA. Também está errada: hematoma subdural agudo costuma estar associado a trauma encefálico e frequentemente coexistir com contusões cortical/subcortical. Não é raro haver contusão craniana concomitante — ao contrário, é uma associação esperada em muitos casos de traumatismo moderado a grave.

Resposta: Alternativa A