Dica do autor: No manejo da hemorragia digestiva alta por varizes em paciente cirrótico grave, o pulo do gato é priorizar ABC: proteger a via aérea, controlar a volemia e iniciar medidas que reduzam imediatamente a pressão portal e previnam infecções. A intubação orotraqueal é indicada quando há rebaixamento do nível de consciência ou risco de aspiração. A reposição volêmica e transfusão devem ser rápidas para reverter choque, mas com cautela — estratégia transfusional restrita (alvo Hb ≈7–8 g/dL) é recomendada após estabilização; exagerar pode aumentar recidiva sangrante. Vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotida) precisam ser iniciados precocemente, junto com antibioticoprofilaxia para reduzir risco de infecção bacteriana e mortalidade. Já os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) têm papel na profilaxia primária/secundária em pacientes estáveis, mas são contraindicações no choque e na fase aguda do sangramento: reduzem frequência cardíaca e débito, podem agravar hipotensão e perfusão orgânica — em cirrose avançada (Child C) esse efeito deletério é ainda mais relevante. Em resumo: proteja a via aérea, estabilize hemodinamicamente, inicie vasoconstritor e antibiótico; deixe propranolol para depois, quando o paciente estiver hemodinamicamente estável e já controlado o sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Intubação orotraqueal e reposição volêmica vigorosa são condutas indicadas. Com rebaixamento do nível de consciência e risco de aspiração por hematêmese maciça, intubar e proteger via aérea é mandatório. A reposição volêmica para corrigir choque é necessária; atenção apenas para não exceder e não supertransfundir — meta transfusional restrita quando possível. Portanto essa medida deve ser realizada, logo não é a opção que "não deve ser feita".

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar terlipressina ou octreotide é correto e indicado imediatamente ao se suspeitar de varizes sangrantes. Esses fármacos reduzem o fluxo portal e aumentam a chance de controlar o sangramento até a endoscopia terapêutica. Não só se pode, como se deve iniciar o mais cedo possível, inclusive antes da endoscopia.

Alternativa C: INCORRETA. A antibioticoprofilaxia em hemorragia digestiva alta em cirróticos é obrigatória: reduz risco de peritonite bacteriana espontânea, outras infecções e mortalidade. Na prática hospitalar usa‑se ceftriaxona ou fluoroquinolona conforme cenário, iniciando já na admissão. Logo, também não é a medida que "não deve ser realizada".

Alternativa D: CORRETA. Iniciar propranolol para reduzir a pressão nas varizes de esôfago é a conduta que não se deve realizar na situação descrita. Betabloqueadores não seletivos têm indicação para profilaxia em pacientes estáveis, mas são contraindicados na fase aguda com choque ou hipotensão e em pacientes com função circulatória comprometida (Child C descompensado). Na emergência eles podem piorar hipotensão, reduzir débito cardíaco e precipitar insuficiência renal. Só considerar betabloqueador oral depois de sangramento controlado e do restabelecimento hemodinâmico — e mesmo assim com cautela.

Resposta: Alternativa D