Dica do autor: Quando você vê um quadro de icterícia obstrutiva, o pulo do gato é pensar em duas coisas: onde está a obstrução e qual a sua causa. A imagem inicial costuma ser ultrassonografia por ser barata e rápida — ela confirma dilatação das vias biliares e pode sugerir se há cálculo, massa ou estenose. A partir daí, o passo seguinte precisa equilibrar sensibilidade diagnóstica, capacidade de caracterizar lesões (tamanho, relação com vasos, adenomegalias) e custo/risco. A tomografia contrastada de abdome é, na prática, a ferramenta de maior custo‑efetividade para investigar obstruções tumorais do hilo/colédoco e da cabeça do pâncreas: identifica massas, avalia extensão local e metastática e orienta condutas terapêuticas e planejamentos cirúrgicos. A ressonância com colangio‑RM (MRCP) tem excelente acurácia para delinear o trajeto do sistema biliar sem necessidade de contraste endoscópico, mas é mais cara e menos disponível em muitos serviços; então costuma entrar quando a TC é inconclusiva ou quando há necessidade de imagens biliares detalhadas sem intervenção invasiva. Marcadores tumorais como CA19‑9 têm papel adjunto, mas perdem especificidade na presença de colestase e não servem como exame inicial diagnóstico isolado. Procedimentos invasivos — ERCP ou laparoscopia diagnóstica — são reservados para situações em que há intenção terapêutica (drenagem, prótese, biópsia dirigida) ou para quando imagens não esclarecem a causa e é necessário diagnóstico histológico; ERCP, em particular, tem riscos (pancreatite, infecção) e já não é indicado só para diagnóstico quando exames de imagem não invasivos podem resolver a questão. No fim das contas, para investigar uma obstrução biliar suspeita de origem tumoral e planejar a abordagem, a tomografia contrastada do abdome costuma ser o próximo passo mais razoável em termos de sensibilidade, informação anatômica e custo‑efetividade.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem sérica de CA19‑9 pode ajudar em seguimento e, às vezes, na orientação diagnóstica, mas tem baixa especificidade — valores podem aumentar em colestase benigna, colangite e outras doenças inflamatórias. Não é exame de primeira linha para elucidar a causa anatômica da obstrução; sozinho não define localização, ressecabilidade ou necessidade de intervenção. Portanto, não é a melhor escolha imediata do ponto de vista custo‑efetividade para investigação inicial.

Alternativa B: CORRETA. A tomografia computadorizada contrastada do abdome é o exame mais indicado como sequência após AUS em grande parte dos serviços. Ela detecta massas pancreáticas e peri‑biliares, define extensão locorregional, comprometimento vascular e presença de metástases — informações cruciais para tomada de decisão terapêutica. É amplamente disponível, relativamente rápida e tem bom custo‑benefício diante da necessidade de caracterização anatômica e estadiamento inicial. Por isso é a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética com colangio‑RM é ótima para visualizar o sistema biliar sem invasão e tem sensibilidade alta para estenoses e dilatações; é particularmente útil quando a TC é inconclusiva ou quando se quer detalhar a anatomia biliar antes de cirurgia conservadora. No entanto, por ser mais cara e, em muitos lugares, menos disponível que a tomografia, não é a opção de primeira linha por questões de custo‑efetividade no cenário proposto.

Alternativa D: INCORRETA. A laparoscopia diagnóstica é invasiva e tem papel limitado na elucidação inicial de icterícia obstrutiva. Pode ser útil em situações específicas para identificar metástases peritoneais não vistas em imagem ou quando há dúvida sobre ressecabilidade, mas não é indicada como exame sequencial rotineiro após ultrassom — seria exagerado e não custo‑efetivo neste momento.

Alternativa E: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) é ferramenta valiosa quando há intenção de intervenção (drenagem, colocação de prótese, biópsia endoscópica). Como exame diagnóstico isolado, porém, é invasiva e traz risco de complicações (pancreatite, hemorragia, perfuração). Hoje em dia evita‑se ERCP apenas para diagnóstico quando exames de imagem não invasivos (TC ou RM) podem fornecer as informações necessárias.

Resposta: Alternativa B