Dica do autor: Quando a plaquetopenia aparece com contagem <100.000/mm3, o primeiro passo é sempre olhar o sangue periférico. O pulo do gato é diferenciar trombocitopenia verdadeira de artefatos (por exemplo, agregados plaquetários por EDTA) e buscar sinais morfológicos que já dão pistas do mecanismo: plaquetas gigantes sugerem trombocitopenia imune ou desordens congênitas; esquizócitos e fragmentação são característicos de microangiopatias; ausência de plaquetócitos e sinais de medula hipocelular apontam para insuficiência medular. O esfregaço permite ainda avaliar leucócitos e hemoglobina associados e orientar exames complementares (coagulograma, pesquisa de anticorpos, exame de urina, testes infecciosos) ou a necessidade de exame de medula. Em suma: bater o olho no esfregaço é o início do raciocínio — ele é barato, rápido e tem alto valor diagnóstico inicial.

Alternativa A: INCORRETA. O mielograma (aspirado de medula) é um exame invasivo e normalmente não é o primeiro passo diante de uma trombocitopenia isolada e moderada. Indica-se quando há suspeita de doença de medula (aplasia, mielodisplasia, leucemia) ou quando o esfregaço e a investigação inicial não esclarecem a causa. Fazer mielograma antes de excluir causas periféricas ou artefatos seria exagerado e desnecessário em muitos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem de vitamina B12 pode ser útil na investigação de pancitopenias ou citopenias associadas a anemia macrocítica, mas não é exame diagnóstico de primeira linha numa trombocitopenia isolada. Além disso, alterações por deficiência de B12 costumam causar alterações hematimétricas e morfológicas que aparecem no hemograma e no esfregaço, que vêm antes de solicitar dosagens específicas.

Alternativa C: CORRETA. O esfregaço de sangue periférico é o exame inicial indicado. Permite identificar pseudotrombocitopenia (agregados plaquetários), alterações morfológicas das plaquetas, presença de esquizócitos, sinais de hemólise microangiopática, infecções ou células imaturas. É rápido, de baixo custo e orienta a conduta subsequente: confirmar ordem de exames, repetir hemograma em tubo com anticoagulante diferente (citratado), investigar imunidade plaquetária ou prosseguir para estudos de medula quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A dosagem de trombopoietina não é um exame de rotina para avaliar trombocitopenia. Seus níveis não são suficientemente sensíveis ou específicos para orientar o manejo inicial; além disso, testes não estão prontamente disponíveis na prática clínica e raramente mudam a conduta imediata. O foco inicial deve ser determinar se a trombocitopenia é real e qual o provável mecanismo.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia de medula óssea (exame do núcleo de medula) é útil quando se suspeita de infiltração medular, mielodisplasia, aplasia ou outras causas intramedulares, ou quando a investigação inicial (incluindo esfregaço e hemograma) não esclarece a etiologia. Não é o exame diagnóstico inicial para toda trombocitopenia <100.000; é mais invasiva e reservada para situações específicas.

Resposta: Alternativa C